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民营医疗机构的发展及管理

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《台湾研究集刊杂志》2016年第3期

摘要:

上世纪70年代,为了解决民众的就医问题,台湾鼓励民间资本进入医疗业,允许民营医疗机构申请特约医事服务机构,加强民营医疗机构及执业医师的监管,使民营医疗机构的医疗品质得到有效保证。许多大型民营医院应运而生,逐步呈现出大型化、优等化、集团化发展趋势。整合台湾的医疗机构管理经验,促进两岸医疗机构的桥接,应当在医疗机构注册、设立、执业、医疗品质、税收优惠等方面实行与公立医疗机构同等的标准,落实医师多点执业政策,引导医学生到民营医疗机构就业,提高民营医疗机构医疗水平,将民营医疗机构纳入医疗保险体系,同时,加快医院医疗品质评鉴和管理制度的出台,完善民营医疗机构监管体系。

关键词:

民营医疗机构;管理经验;公立医院

医院作为连接医患双方的桥梁,在医疗卫生体系中处于重要地位。它是医疗卫生体制改革的关节点,医疗卫生领域内的所有改革都绕不开医院。改革开放以来,随着人民生活水平的提高以及对高质量医疗服务需求的增加,公立医院已经无法满足人们多样化的就医需求,迫切需要引进民营资本进入医疗卫生领域,形成更为合理的医疗服务体系,切实解决民众“看病难、看病贵”问题。然而,不容忽视的事实是:我国大陆地区的民营医疗机构在发展过程中普遍存在着行业竞争不公、硬件投入不够、优秀人才匮乏、医疗水平不高、运营不够规范、社会信任不足等方面的问题,使得大陆民营医疗机构面临着巨大的发展困境,这就需要借鉴境外较为成功的经验,探索出一条能够促进大陆地区民营医疗机构发展的道路。我国台湾地区在解决民众“看病难、看病贵”问题时,注重加强医院尤其是私立医院和私人诊所等民营医疗机构的建设,采取“补助医疗设备费”,提供“兴建医院费”及“贷款或补助利息”等措施,[1]修订“台湾医疗法”,使民营医疗机构“享有独立的法人地位”,解决了民营医疗机构“继续经营、继承以及合伙”等诸多法律难题,[2]推动民营医疗机构向着“连锁经营”与“集团化”方向发展,[3]形成了较为科学的经营管理体制机制。台湾地区的经验为大陆民营医疗机构的发展提供了有益的启示。汲取台湾地区民营医疗机构的发展经验,并移植到大陆地区来,不仅能够更好地推进大陆医疗卫生体制改革,而且能够促进两岸医疗卫生系统的对接和资源整合,造福两岸民众,夯实祖国统一的民众生活基础。

一、台湾民营医疗机构的发展

私立医院或私人诊所总是先于公立医院而存在,这是各个国家或地区的普遍规律。有关资料表明,早在西班牙、葡萄牙殖民统治时期,台湾就陆续出现了服务于欧洲人的医院或诊所。19世纪晚期日本侵占台湾后,台湾已经出现了一定数量的私立医院和私人诊所。上世纪50年代,国民党政权退居台湾后实行了鼓励民营医疗机构发展的政策,推动台湾地区民营医疗机构的发展。总体上看,台湾民营医疗机构在一百年来的发展过程中可划分为三个时期。

一是民营医疗机构的缓慢发展。19世纪晚期日本侵占台湾后,统治者创办医学校培养医生,建立了一些公立医院,以解决在台日籍人员的就医问题。由于当时的台湾还处于农业社会,现代工业经济比较薄弱,加上公立医院主要服务于日籍人员,普通民众只好选择私立医院、私人诊所乃至郎中就医,这在一定程度上推动了台湾民营医疗机构的缓慢发展。据记载,1898年台湾民营医疗机构仅有16家,到日据末期的1942年才达到350家。民营医疗机构的发展客观上需要台湾当局从制度上加以完善、政策上加以规范。早在1898年9月,日本侵略者就规定凡私设医院皆须加“私立”两字,以便与官(公)立医院有所分别。1934年台湾出台“诊疗所取缔规则”,“举凡其构造、设备、监督、罚则等,皆一一加以规定”。[4]“二战”期间,为了垄断整个医疗资源,殖民当局卫生署于1944年颁布了“医院诊所管理规则”,强化对私立医院及私人诊所的管制,这在一定程度上限制了民营医疗机构的发展。“二战”结束以后,众多大陆人士来台客观上促进了民营医疗机构的快速发展,到1950年,台湾仅私人诊所就激增到2980家,[5]不过这类民营医疗机构规模普遍不大,病床位数总共才有350床,而公立医院病床位数则达到3320床,民营医疗机构的病床位数仅占市场份额的9.5%左右。到了1961年,台湾的民营医疗机构床位数达到2253床,病床位市场份额维持在28.7%左右。[6]这表明,早期的台湾通过政策规制将优质医疗资源集中到公立医院,民营医疗机构虽然数量较多但规模较小,医学生毕业后不愿到这里就业,民营医疗机构难以获得所需要的人才资源与政策支持,发展较为缓慢。

二是民营医疗机构的快速发展。上世纪70年代初,台湾人口已经增长到1400多万,但是医疗资源不足且分布不均衡问题非常突出,平均每万人只有11位医师、7.8张病床,医院的病床大部分集中在少数几家公立医院,普通民众罹患重病难以获得公立医院的医疗资源。[7]为了解决这个问题,台湾当局鼓励民间资本进入医疗行业,从而催生了奇美、长庚以及后来的慈济等大型民营医院的诞生。借助雄厚的资金、科学的管理,这些民营医院呈现出大型化、集团化、优等化发展态势,逐渐得到了民众的信任,进而被纳入医疗卫生体系,成为整个台湾医疗卫生体系的有机组成部分。从表1可以看出,上世纪70年代以来,台湾民营医疗机构无论是医疗院所数还是病床及医事人员数都有了快速增长,10年间民营医疗机构由6338家增加到10158家,增长了60.3%,病床数增长率为81.8%,医护人员数约为1971年的3倍。民营医疗机构的发展改变了台湾公、私立医院的对比格局,使得民营医院数量超过了公立医院。例如,台湾1986年公立医院只有85家而民营医院达到750家,1991年两者分别为94家及727家(另有私人诊所12360家)。又如,据台湾统计年鉴,1986年,台湾民营医疗机构病床数为48867床而公立医疗机构则为32124床,1991年两者分别为54870床及32915床。民营医疗机构无论是医院数还是病床数均占据明显优势。

三是民营医疗机构的优化发展。上世纪90年代,台湾着手推行全民健保制度,这就要全面评估民营医疗机构,使民营医疗机构的软硬件能够符合“全民健保法”规定的基本要求,从而成为全民健保特约医事单位,这反过来推动民营医疗机构的完善与发展。2010年1月25日,因应“二代健保”制度的实施,台湾修订了《医院设立或扩充许可办法》,规定民营医疗机构设立的申请人为“负责医师”,该《办法》明确提出,近三年内医院各类病床平均占床率未达65%的“不得申请扩充该类病床”,[8]这意味着台湾当局对全民健保特约医事单位的医院品质有了更高要求。另外,2013年12月修订的《全民健康保险医事服务机构特约及管理办法》对特约医事服务机构的申请条件、不与特约的条件、续约条件、医院评鉴等方面作出详细要约,淘汰了一些不符合要求的民营医疗机构,推动民营医疗机构逐渐形成“统一管理、股权关系联合、合同联合等集团化发展模式”,[9]使得台湾民营医疗机构步入稳步发展、优化组合时期。从表2看到,全民健保制度实施以来,台湾民营医院数趋于递减并逐步稳定在420家左右,而民营医院病床数以及私人诊所数却在逐年增加,2012年已达到2万多家,体现出民营医院从追求数量的增多、规模的扩大到医治水平的提升这样一个发展过程。公立与民营医院对比如图1、图2显示,随着“全民健保法”的实施,2000年以来,台湾的公立与民营医院数之比基本维持在1∶4左右,公、私立医疗机构病床数量之比则维持在1∶2左右,表明民营医院已经稳居台湾医疗服务市场的半壁江山。

二、台湾当局规制民营医疗机构的经验

医疗卫生是最复杂、最特殊的民生行业,民营医疗机构在医疗卫生体系中的地位及角色非常特殊:一方面,解决“看病难、看病贵”问题必须要整合包括民营医疗机构在内的所有医疗卫生资源,为患者提供专业而便捷的服务;另一方面,民营医疗机构又具有追逐利润的本性,如果不加以有效规制,任其打开逐利本性的魔盒,“看病难、看病贵”问题将永难根治。在这方面,台湾当局着眼于满足民众的就医需求制定适宜的政策法规,在鼓励民营医疗机构发展的同时加以有效规制,推动民营医疗机构在解决民众“看病难、看病贵”问题中发挥积极作用。台湾当局规制民营医疗机构发展的经验主要体现在三个方面。

第一,鼓励发展民营医疗机构。规制不是限制,不限制民营医疗机构的发展,而是对它的设立标准、质量要求加以明确规范,引导民营医疗机构建成标准化、规范化的医院,满足民众的就医需求。为此,台湾当局卫生行政主管部门规定,任何医师只要具备条件都可以设立民营医疗机构,如果到医疗资源缺乏的区域设立民营医疗机构还“予以奖励”,如果规模达到“主管机关公告的规模以上”就应该按照“医疗法人型态设立”。[10]这些规定促进了民营医疗机构数量的增加、规模的扩大。当然,民营医疗机构的设置必须具备相应的条件。例如,它的法人必须有充足的财产保证,新设医疗法人及私立医院改设医疗法人,“每设立一病床应有新台币150万元的净值”;医疗法人设立医院或诊所其“土地、房舍应以一般公认会计原则的账面价值核实计列,且应为自有”。[11]2014年3月17日,台湾《医疗机构设置标准》对民营医疗机构的“名称”、“诊疗科别”、“医事人员”、“医疗服务设施”、“建筑物的设计、构造与设施”等都做了详尽规定,不符合标准者不予设置。[12]同时,为了鼓励民营医疗机构与公立医院进行平等竞争,实行均等的“需方补贴”政策,[13]鼓励患者自由选择医疗机构就医,这就为整个医疗系统营造了公平的生存环境。

第二,允许民营医疗机构申请特约医事服务机构。上世纪90年代中期,为了保证全民健保制度的顺利实施,“中央健保局”与医疗机构签订契约,所有医疗机构甚至包括私人诊所都有权申请成为全民健保制度的特约医事服务机构。2002年3月,《全民健康保险医事服务机构特约及管理办法》规定,只要符合相关要求、具备相关文件,“领有开业执照”的医事服务机关包括“特约医院及诊所、特约药局、特约医事检验机构和其他指定的特约医师服务机构”均可以申请为保险医事服务机构。[14]表3中可以看到,“中央健保局”几乎把所有的民营医疗机构纳入全民健康保险体系中,2006年以后,民营医疗机构与“中央健保局”的签约率在90%以上,2007年以来的签约率稳定在93%左右。将民营医疗机构纳入全民健康保险体系,借以保证各类医疗卫生机构公平地参与全民健保体系,使民营医疗机构能够与公立医院进行公平竞争,有利于民营医疗机构的自身发展。另外,台湾当局着力规范特约民营医疗机构的医治行为。民营医疗机构申请成为特约单位必须符合“特约资格、程序、审查基准”等规定,[15]由“中央健保局”对民营医疗机构的经营策略、员工管理、安全环境与设施、服务管理、医疗照护品质管理、用药安全等17个大的方面进行评鉴,评鉴合格才能获得全民健保特约医事资格。违反规定的分别予以“限期改善”、“违约记点”、“扣减其申报的相关医疗费用的十倍金额”、“停约一个月”、“停约一到三个月”、“停约一年”、“责令停业,终止特约”等处罚,[16]保证特约民营医疗机构为民众提供优质的就医服务。

第三,加强民营医疗机构的有效监管。由于民营医疗机构数量占据绝对优势,为了保障民众的健康权益,台湾当局以立法的形式加强对民营医疗机构及其法人与执业医师的监管。一方面,“医疗法”明确对全民健保特约民营医疗机构加以监管,规定民营医疗机构要依法“提出报告”,“接受主管机关对其人员配置、设备、医疗收费、医疗作业、卫生安全、诊疗纪录等的检查及资料搜集”,[17]“中央健保局”详细审核每一笔医保资金的使用,作为对民营医疗机构补贴的依据,如果发现违规行为,“中央健保局”有权取消对该医院的任何补贴与援助,甚至取消特约资格。这既保证财政补贴得到充分运用,又保证患者的就医权利。另一方面,“医疗法”加强对民营医疗机构医疗法人的监管,规定医疗法人应建立“会计制度”向“中央主管机关”申报“年度财务报告”,未经“中央主管机关”核准不得对其不动产进行“处分、出租、出借、设定负担、变更用途或对其设备设定负担”,否则予以“纠正、限期整顿改善、停止其全部或部分门诊或住院业务、命其停业或废止其许可”等处罚,[18]这就有力地避免了医疗法人过度谋求利润问题。同时,“医师法”加强对民营医疗机构执业医师的监督,医师应向执业所在地直辖市、县(市)主管机关申请“执业登记”,领有执业执照可以进行“多点执业”。医师如果业务上出现“重大或重复发生过失行为”、“经判刑确定利用业务机会的犯罪行为”、“非属医疗必要的过度用药或治疗行为”、“违背医学伦理以及其他业务上的不正当行为”等,将视情节严重程度予以“警告”、“接受额外的一定时数继续教育或临床进修”、“限制执业范围或停业一个月以上一年以下”、“废止执业执照”、“废止医师证书”等惩罚,[19]以保证在民营医疗机构执业的医师素质及水准。另外,“医疗法”通过建立医院评鉴制度,要求民营医疗机构建立“医疗品质管理制度”,并进行“检讨评估”,“中央主管机关”根据“特定医疗技术、检查、检验或医疗仪器”等要求,规定其“适应症、操作人员资格、条件及其他应遵守事项”,[20]确保民营医疗机构的医疗品质能够满足患者的需求。上述情况表明,台湾有关部门在引导和规制民营医疗机构发展中积累了丰富的经验,提升了民营医疗机构的医治水平,推动了民营医疗机构的发展,使之成为台湾医疗卫生系统的半壁江山,得到社会各界及广大患者的普遍认同。

三、台湾民营医疗机构发展经验的借鉴

当前,大陆地区在深化医疗卫生体制改革过程中面临着许多难题,民众“看病难、看病贵”问题尚未得到很好的解决,社会各界反响较大。我们可以借鉴同宗同源的台湾地区治理民营医疗机构的经验,把他们好的做法移植到大陆来,这不仅有助于解决大陆地区医疗卫生体制改革中所面临的问题,而且有利于渐次形成两岸民众都认可和接受的社会政策,夯实两岸社会整合的政策实践及民意基础。

一是要鼓励民营医疗机构的发展,这是提高医疗服务水平的最好办法。早在2010年,国务院就颁布了《关于鼓励和引导民间投资健康发展的若干意见》,鼓励“民间资本参与发展医疗事业”,支持民间资本参与“公立医院转制改组”,承担“公共卫生服务、基本医疗服务和医疗保险定点服务”,鼓励“医疗人才资源向民营医疗机构合理流动”。[21]但是,民营医疗机构在市场准入、医保定点资格获得、税收优惠、等级评审和人才、药价竞争中难以获得与公立医院平等竞争的机会。嫁接台湾地区的经验,应当给予民营医疗机构更加宽松的生存环境,一方面,要制定统一的民营医疗机构发展政策,在民营医疗机构的注册资金、场地设置、硬件投入、执业医师数量等方面采取更加灵活的政策,鼓励民营医疗机构的发展;另一方面,要在税收优惠、贷款补贴等方面给予民营医疗机构支持,减轻他们的经营负担与压力,使他们能够把主要精力用到提高自身服务水平与服务质量上来。

二是落实医师多点执业政策,这是提高民营医疗机构医疗水平的有效办法。十八届三中全会《关于全面深化改革若干重大问题的决定》指出:要深化医药卫生体制改革,“允许医师多点执业”。[22]但是,这一政策并没有得到很好的落实,而且很难惠及民营医疗机构。借鉴台湾地区的做法,需要我们改变把医师当成公立医院“私有财产”观念,允许医师尤其是高水平医师进行多点执业,特别要支持他们到民营医疗机构去执业,帮助民营医疗机构提升业务水平。这就需要出台相应的法规,规定政府有关部门及各公立医院不得设置障碍阻止医师自由择业和多点执业,保证医师多点执业的合法权益不受侵犯;同时,鼓励公立医院吸收民营医疗机构的优秀医师前来执业或进修,鼓励各民营医疗机构在医生、设备等方面组成联合体,实行资源共享,提高民营医疗机构的医疗水平,增强他们的综合竞争力。

三是将民营医疗机构纳入基本医疗保险体系,给予各类医疗机构公平地分享医疗保险资源的机会,这是解决民众“看病难、看病贵”问题的重要方面。长期以来,大陆地区严格管制民营医疗机构,一些规模较小的机构特别是私人诊所要想申请成为医保定点单位非常困难,加上基层医院不发达,群众信任度不高,群众生病后只能往大医院涌,这无疑助长了“看病难、看病贵”问题。为此,国务院办公厅于2010年转发了《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知》,规定非公立医疗机构只要执行政府规定的“医疗服务和药品价格政策”,符合“医保定点相关规定”,就可以“纳入医疗保险的定点服务范围,签订服务协议进行管理,并执行与公立医疗机构相同的报销政策”。[23]但是,民营医疗机构仍然难以被纳入到基本医疗保险体系。汲取台湾的经验,我们应完善医院评鉴制度,对申请加入医疗保险定点服务机构的所有医院进行同等的评价和考核,民营医疗机构只要在病床、执业医生、护士等数量方面达到要求就可以纳入医疗保险定点服务机构,私人诊所只要有执业医师同样可以申请成为医保定点单位。通过将各类民营医疗机构普遍性地纳入到医保定点单位,既方便患者就医,又提升民营医疗机构的服务能力与服务水平,必将有助于解决民众的“看病难、看病贵”问题。

四是完善民营医疗机构监管体系,这是规制民营医疗机构的可行途径。长期以来,大陆地区对于民营医疗机构重事前监管而轻事中监管,重准入监管而轻过程监管,由此经常诱发医疗纠纷。实际上,只有注重过程监管才能保证民营医疗机构的服务质量与服务水平,只有加强民营医疗机构的财务监管才能解决看病贵、避免过度医疗等问题的发生。吸收台湾地区对民营医疗机构的监管经验,一方面,我们要建立定期汇报制度与财务报告制度,要求加入医保的民营医疗机构定期向政府有关部门提供人员配置、设备、医疗收费、医疗作业、卫生安全、诊疗记录等方面的材料和报告,每年年终须向主管机关提交财务报告,接受监督和审查,对民营医疗机构的经营利润予以规制。另一方面,要注重过程监管,建立规范的医师监督与惩戒制度,避免多点执业后医师执业质量的下降,明确应受到处罚的各种不正当行为,有效规制医师执业行为。同时,加快医院医疗品质评鉴制度的出台,根据民营医疗机构的医疗设备、技术,规定其医护人员的资格与条件,对医疗机构医疗设备和仪器定期检查,保证医疗设备充分合理利用,提升民营医疗机构的医治水平,形成推进民营医疗机构发展的合力,切实解决制约民营医疗机构发展中的难题,促进大陆地区医疗卫生事业的发展。

注释:

[1]杨铭钦:《台湾地区医院的现状与未来的发展(上)》,《中国医院管理》,1995年第1期,第57页。[2]邹涛、田侃:《台湾地区民营医疗机构法律地位浅析》,《医学与社会》,2009年第12期,第50-51页。

[3][9]刘家桂、丰根凤:《台湾地区民营医疗机构集团化及其启示》,《集团经济研究》,2006第2期。

[4]林洋港等:《重修台湾省通志》第七卷第一册,台湾省文献委员会,1995年,第293-296、312页。

[5]林洋港等:《重修台湾省通志》第七卷第一册,台湾省文献委员会,1995年,第292-293、310-311页。

[6]何国章:《台湾医院管理发展历程与现状

[7]张冉燃:《民营医疗机构狭路行》,《瞭望》,2010年第35期,第18页。

[8]台当局“卫生福利部”:“医院设立或扩充许可办法”第2条,2010年1月25日。

[10]台当局“卫生福利部”:“医疗法”第4条、第16条、第88条,2014年1月29日。

[11]台当局“卫生福利部”:《医疗法人必要财产最低标准》第2—4条,2010年8月1日。

[12]台当局“卫生福利部”:《医疗机构设置标准》附表,2014年3月17日。

[13]《黄洁夫:社会办医是公立医院改革的关键》,

[14]台当局“卫生福利部”:《全民健康保险医事服务机构特约及管理办法》第2条,2002年3月29日。

[15]台当局“卫生福利部”:“全民健康保险法”第66条,2011年6月29日。

[16]台当局“卫生福利部”:《全民健康保险医事服务机构特约及管理办法》第35-40条、第47条,2012年12月28日。

[17]台当局“卫生福利部”:“医疗法”第34条,2014年1月29日。

[18]台当局“卫生福利部”:“医疗法”第41条,2014年1月29日。

[19]台当局“卫生福利部”:“医师法”第8条、第25条、第25-1条,2012年12月19日。

[20]台当局“卫生福利部”:“医疗法”第62条,2014年1月29日。

[21]国务院:《关于鼓励和引导民间投资健康发展的若干意见国发》第14条,2010年5月13日,国发〔2010〕13号。

[22]国家卫生计生委等:《关于加快发展社会办医的若干意见》,2013年12月30日,国卫体改发〔2013〕54号。

[23]国务院办公厅:《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知》,2010年12月3日,国办发〔2010〕58号。

作者:高和荣 季晓静 单位:两岸关系和平发展协同创新中心

台湾研究集刊杂志责任编辑:冯紫嫣    阅读:人次