个人医保账户问题的解决措施范文

《劳动保障世界杂志》2014年第十期

一、吉林省解决个人账户问题的创新与探索

今年，吉林省的医保工作按照吉林省人社厅党组提出的，在创新中解难题、谋发展、提质量、上水平的总体思路，将逐步解决医保职工个人账户的问题，纳入工作重点之一，力求用创新的工作思路，破解这一难题。如何解决好这一问题，需要一个不断探索和改革实践的过程。不能“一刀切”，简单地一改了之，更不能任其发展，矛盾积淀太多。今年下半年，吉林省医保处对已取得的经验和做法进行了梳理，并在长春市和桦甸市组织试点，力求采取“小步慢跑、多点突破”的方法，从最边沿、最薄弱的环节下手，打通制约个人账户功能拓展“瓶颈”，给予它更多合理化功能，起到了弱化和缓解的作用。

（一）打通职工医保个人账户资金向居民医保合理流动的通道。个人账户的“堰塞湖”，只要在政策的框架内，解决好流入和流出的问题，就会缓解基金池的压力。吉林省作为全国首批城镇居民医疗保险启动试点的省份，在城镇居民基本医疗保险制度设计时，针对当时参保以家庭为单位的特点，充分考虑到城镇职工医保个人账户积累过多及城镇居民参保缺乏积极性的实际情况，为鼓励参保居民以家庭为单位参保，早在2006年《吉林省政府办公厅转发省劳动保障厅等部门关于加快推进城镇居民基本医疗保险制度建设指导意见的通知》（吉政办发〔2006〕44号中明确规定，已参加城镇职工基本医疗保险的人员可用本人账户结余资金为其家庭成员缴费。据统计，每年全省约有50余万参保职工，利用个人账户资金为其家庭成员缴费。

（二）逐步降低统筹基金划入个人账户的比例。1998年〔国发44号〕文件规定，单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右。从吉林省组织试点情况看，采取逐步减少个人账户的计入比例，开通职工医保门诊统筹的方式，起到了弱化个人账户功能。长春市规定，从统筹基金中计入在职职工和退休人员个人账户的比例减少0.5个百分点，这0.5个百分点用于建立职工门诊统筹。长春市从2009年开始实行职工医保门诊慢性病政策，2013年又新增20个病种，目前，职工门诊慢性病病种总数达到了44种。待遇限定在社区卫生服务中心，月报销额度300元的有36种，260元的为7种，报销比例均为60%。这种制度设计之初，尽管因个人账户资金计入比例降低，有很多参保人员不满，但是随着职工门诊统筹制度的建立和待遇的提高，也得到更多参保人员的支持。长春市充分利用这“一降一提”政策杠杆，将“死钱盘活”，充分体现了政策保障的准确性和灵活性。

（三）拓展医保卡购药功能。为突破医保卡个人账户支付渠道过窄，受限过多的实际，长春市、桦甸市在开展职工门诊统筹试点中，将拓展医保卡个人账户功能纳入重点，并取得了积极成果。长春市规定，从2014年1月1日起，参保职工在就医购药时除可以支付医保“三个目录”规定的药品和项目，还可以支付下列项目：一是缴纳保险费。参保人参加城镇职工大额医疗补助保险及其家庭成员参加城镇居民基本医疗保险所缴纳的费用；二是目录外药品。参保人在定点医疗机构、定点零售药店中发生的医药费用中基本医疗保险药品目录以外的“国药准字号”药品；三是接种疫苗。参保人购买、注射疾病预防接种的疫苗费用（如乙肝疫苗、狂犬疫苗、结核菌疫苗、流感疫苗等，按规定免费的除外）；四是健康体检。参保人今后在定点医疗机构进行健康体检以及安装义齿、购买助听器的费用；五是医疗器械。参保人购买“卫消进字号”、“卫消准字号”等消杀类产品以及“食药监械（进）字号”、“食药监械（准）字号”、“食药监械（许）字号”等医疗器械的费用。通过半年多的实践，职工医保个人账户资金支出同比明显增多，门诊就医和购药更为方便，深受参保人员欢迎。

二、建立职工医保门诊统筹是解决个人账户问题的根本途径

医保卡个人账户是解决参加职工医保人员在门诊就医的一种保障形式，之所以卡里的资金结余过多，除了上述分析的原因之外，很重要的一个原因，就是职工医保门诊统筹制度的缺失。如果建立职工门诊统筹制度，这一难题将逐步得以化解。

一是建立门诊统筹，参保人员对个人账户的依赖会明显减小。医疗保险的共济性是医疗保险制度建立和发展的核心。医保卡个人账户不具有共济性，尤其是从统筹基金是划入个人账户的医保资金，化整为零，与风险共担制度初衷相悖。如果将这部分医保基金建立门诊统筹，保障效能和保障的针对性会明显增强，同时也解除了职工看门诊之忧，个人账户的存在与否参保人员的关注度也会同步降低。吉林省在居民医保试点阶段，部分地区考虑到居民与职工医保制度设计的一致性，在居民医保制度中也开设了个人账户，起到门诊小病在社区的保障作用，随着居民医保制度的完善和推进，2009年吉林省政府出台文件，要求各地建立居民门诊统筹制度，随着门诊统筹制度的逐步建立，保障待遇和保障范围的逐年提高和扩大，城镇居民对个人账户的关注度逐年降低。2008年和2014年，吉林省对同一地区居民医保个人账户的关注度采取了抽样调查，“非常重要”的关注度由2008年92%降低到2014年58%。也就是说，居民医保门诊统筹启动后，该地区对医保个人账户的关注度下降了34%。

二是建立门诊统筹，个人账户资金使用更为高效。就目前医保卡使用现状而言，在参保人员中存在着一种与医疗消费不相关的误导。需方认为，卡里的钱是我的，我要尽快花出去；供方认为钱是看病的，要尽最大的限度控制与医疗消费无关的支出。尽管如此，在实际支出中，也有很大一部分资金，用于与本人医疗无关的支出，造成了医保资金的浪费。如果建立职工门诊统筹制度，个人账户资金直接参与门诊病种的支出，一方面个人账户资金流出的渠道大大拓宽，不愁“钱花不出去”，参保患者会想方设法将钱花在“刀刃上”，杜绝了主观意义上的医疗浪费；另一方面医保经办机构与医疗机构可更直接参与个人账户支出项目的管理与支出建议，医保卡里的钱使用也将更为高效。

作者：金华单位：吉林省人力资源和社会保障厅医疗保险处处长