角膜共聚焦显微镜对干眼诊治的影响范文

《东南大学学报》2015年第五期

干眼是最常见的眼表疾病之一，据统计，全世界可能有30%～50%［1］的人群患有不同程度的干眼。至今，有关干眼发病的病理生理机制尚未明确，导致对它的彻底诊治出现困难。目前临床上对干眼的主要诊断及评价方法存在一定的主观性误差，可重复性较差，与疾病发展及转归的关联性亦较差，所以迫切需要一种较客观、准确的检查方法以评价干眼，从而指导干眼的诊治。近年来开发的角膜共聚焦显微镜能实时观察到眼表各层组织，且无创伤，在眼表及角膜的病理、生理、创伤愈合及疾病诊断治疗中具有以往其他检查设备无可比拟的优势。本研究将角膜共聚焦显微镜应用于干眼病人的检查随访中，并指导对其的治疗，取得了较好的效果，现报告如下。

1资料与方法

1．1一般资料及分组收集2011年12月至2012年5月期间就诊于麻省眼耳医院门诊的干眼患者150例(300眼)，均为女性，且都为新发、双眼发病病例，年龄40～50岁，平均(44.4±4.5)岁。干眼诊断标准:(1)具有1项或多项干眼的症状，如干涩感、烧灼感、异物感、针刺感、眼痒、畏光、眼红、视物模糊、视力波动等;(2)泪液分泌试验Ⅰ(schirmerⅠtest，SⅠt)＜10mm•(5min)－1或早期呈现不稳定;(3)泪膜破裂时间(breakuptimeoftearfilm，BUT)＜10s或早期呈现不稳定;(4)角膜荧光素染色阳性。150例患者(300眼)随机分为A、B两组各75例(150眼)。所有患者均排除Sjogren综合征、眼外伤及其它眼表疾病。本研究经过麻省眼耳医院伦理委员会批准及患者知情同意。

1．2干眼严重程度分级参照国际干眼工作小组(DryEyeWorldStudyGroup，DEWS)制定的干眼严重程度分级标准(从轻到重分为Ⅰ～Ⅳ级)［2］，对两组患者干眼严重程度进行分级。纳入研究的两组患者各级别干眼病例数及眼数均相同，年龄差异无统计学意义，详见表1。

1．3初次就诊A、B两组患者均进行常规的干眼治疗:Ⅰ～Ⅱ级患者予人工泪液局部滴眼(用ALCONTEARSNATURALEⅡ，每天4次)，并教育患者改变不良的生活方式;Ⅲ～Ⅳ级患者在上述治疗基础上加用柔和的激素predforte局部滴眼(每天3次);有睑板腺功能障碍者常规进行局部眼睑清洁、热敷及按摩。

1．4随访详情两组患者均每月随访1次，随访半年。根据每次随访检查结果调整治疗方案(从第2次随访开始)。

1．4.1A组每次随访就诊除进行干眼的常规检查外，同时进行海德堡HRT-Ⅱ型激光共聚焦显微镜角膜检查。主要检查上皮基底膜下树突样免疫细胞浸润的数量及神经纤维形态、数量，并采用ImageJ图像处理软件对上述指标进行量化。除常规进行上述初次就诊治疗方案外，根据HRT结果进行以下调整:(1)Ⅰ～Ⅱ级患者，如出现免疫树突样细胞密度增高(选取角膜5个部位图像，取平均值，与上次检查结果比较差异有统计学意义，以下同)，增加激素眼液predforte点眼(每天3次)，如无变化或减少，则停用激素;(2)Ⅲ～Ⅳ级患者，如出现免疫树突样细胞密度增高，增加激素眼液点眼次数至每天6次，如无变化，则维持每天3次，如减少，则减至每天1次;(3)Ⅰ～Ⅳ级患者，如出现神经纤维密度减少，则加用20%自体血清局部点眼(每天3次)，如神经纤维不变或增多则停用自体血清。

1．4.2B组每次随访进行常规的干眼检查(除角膜共聚焦显微镜检查外其余同A组)。除常规进行上述初次就诊治疗方案外，进行以下调整:(1)Ⅰ～Ⅱ级患者，如症状或SⅠt或BUT加重，则增加激素眼液predforte点眼(每天3次)，如无变化或减轻则停用激素;(2)Ⅲ～Ⅳ级患者，如症状或SⅠt或BUT加重，则增加激素眼液点眼次数至每天6次，如无变化则维持每天3次，如减轻则减至每天1次;(3)Ⅰ～Ⅳ级患者，如出现角膜知觉变迟钝(检查方法下述)，则加用20%自体血清局部点眼(每天3次)，如角膜知觉不变或变灵敏，则停用自体血清。

1．5角膜共聚焦显微镜检查方法采用德国海德堡激光共聚焦显微镜HRT-Ⅱ型(角膜模式)对患者进行检查。检查前5min滴表面麻醉剂1次，并眼表面涂抹接触凝胶剂，将检查镜接触于患者角膜表面，通过协同调节焦距及扫描的相应部位，获得角膜不同深度及不同部位的显微影像。其可得到放大倍数800倍，分辨率高达1μm•像素－1，扫描深度为1500μm。采用ImageJ软件对每次扫描图片进行树突样细胞及神经纤维密度测定。

1．6角膜知觉检查采用LuneauCochet-BonnetAeshesiometer常规检查角膜知觉，根据角膜感知时器具伸出的尼龙细丝的长度判断角膜知觉的灵敏度，长度越长越灵敏。

1．7统计学处理采用SPSS12.0统计软件进行统计分析，两组比较采用t检验或卡方检验。

2结果

2．1干眼的角膜共聚焦显微镜改变角膜上皮基底层下可见增多的免疫性细胞(树突样细胞);基底层下神经纤维形态及数量发生变化:形态变扭曲，分支减少，并且神经纤维的密度明显变低;随着干眼程度的加重，上述改变越加明显。

2．2两组患者SⅠt比较半年后最后一次随访，检测SⅠt，测3次取平均值。结果，A组眼的泪液分泌量明显好于B组，差异有统计学意义，见图2。

2．3两组患者BUT比较两组患者同时检测BUT。结果，A组眼的BUT时间明显长于B组，差异有统计学意义，见图3。

2．4两组患者干眼程度比较半年后最后一次随访，重新按上述标准对两组患者进行干眼分级，结果显示:A组总的好转率(治愈或减轻，根据上述诊断及分级标准)为63%，明显高于B组的35%，两组间差异有统计学意义(P＜0.05);其中Ⅱ～Ⅳ级干眼的好转率A组均明显高于B组，差异有统计学意义，Ⅰ级干眼两组好转率差异无统计学意义。详见表2。

3讨论

干眼的发病机制目前尚未明了，导致对它的治疗比较棘手，有些病人虽经长时间的治疗，改善效果不明显，原因之一是目前对干眼的诊断及随访尚缺乏客观评价的指标，特别是对干眼所引起的眼表组织病理生理改变的评价。角膜共聚焦显微镜是近年来发展的无创性检查，它的分辨率可达1μm，放大800倍，可以观察到角膜各层组织的细胞水平的显微结构，这为眼表角膜疾病的检查、诊断及指导治疗提供了便利。目前主要应用于对角膜感染性疾病的诊断，如真菌性角膜炎、棘阿米巴性角膜炎以及病毒性角膜炎等，取得了较好的效果。现在，角膜共聚焦显微镜的应用不仅仅局限于协助诊断，越来越多的医生将它应用于指导角膜疾病的治疗，目前还主要应用于感染性角膜病。如对单纯疱疹病毒性角膜炎患者，可观察到角膜组织中免疫及炎性细胞数量的动态性变化，据此指导临床药物的合理使用;在真菌性角膜炎的诊治中，共聚焦显微镜可观察病灶区域菌丝形态及数量的变化、浸润的范围及深度，从而据此选择不同的治疗或手术方式。

近年来，激光共聚焦显微镜也逐渐应用于眼表非感染性疾病中，比如干眼。其改变主要表现为表层高反射上皮细胞的增多，角膜内免疫及炎性细胞的增多，以及上皮基底膜下的神经丛及纤维减少等，并且经治疗好转或治愈后，上述共聚焦显微镜的改变也相应得到改善。我们将此改变应用于指导干眼的治疗，结果表明:在共聚焦显微镜随访指导下治疗的干眼患者总的好转率明显高于对照组，并且平均泪液分泌的量及泪膜破裂时间都好于对照组;但对于轻度(Ⅰ级)干眼患者，两组治疗后的好转率并无区别，究其原因，可能是轻度干眼患者免疫细胞浸润及神经纤维受损不明显。本研究A、B两组所有病例都进行了相应治疗方案的调整。他们总的治疗方法基本相同，只是治疗所依据的指标不同:一方是根据角膜共聚焦检查结果，另一方是根据常规的检查结果。最终治疗的效果两组明显不同，表明在药物治疗及调整时，时机的选择至关重要;而通过对患者进行角膜共聚焦显微镜检查的随访，能更好地把握治疗调整的时机，取得较好的治疗效果。

作者：胡凯 单位：东南大学附属中大医院 眼科 美国哈佛大学医学院附属麻省眼耳医院 眼科