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城镇职工医疗保险基金管理探讨

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一、目前城镇职工基本医疗保险基金管理所面临的挑战

(一)老龄化程度加重计划生育以来,虽然人口在一定程度上进行了有效的控制,但是加剧了人口老龄化的现象,在我国逐渐出现了一种“未富先老”的现象。人口老龄化对医疗卫生消费支出带来了压力。据不完全统计,在不考虑医疗服务价格变化的影响下,因为人口老龄化加剧而导致医疗费用增长比为百分之一点二二。在以后的十五年内,因为人口老龄化,医疗费用将会比当前医疗费用增加百分之二十七点六。人口老龄化程度加大,出现疾病的人群将会不断的增加,老年人口比重的不断加大和老年医疗费用的不断增加,将会大大增加医疗保险基金的支付压力,医疗保险基金管理面临严峻的挑战。

(二)医疗消费水平不断提高一方面随着经济的发展,医疗消费价格呈上升趋势;另一方面由于受医疗消费刚性及消费信息不对称性的影响,对定点医疗机构的监管难度日益加大,挂床住院、分解住院、大型检查、大额处方等行为屡进不止,致使近年来,医疗费用一直持续高速增长,这对医疗保险基金的稳定运行产生了很大的影响,如何合理控制医疗费用的增长,提高有限的医疗保险基金使用效率,是迫切需要探索和解决的难题。

二、加强城镇职工基本医疗保险基金管理的措施和方法

(一)优化参保人员结构,加强预警,提高医疗保险基金抗风险能力针对医保人群老龄化日益严重的趋势,一是应积极有效地扩大医疗保险覆盖面,尤其是要广泛吸纳就业年龄结构相对较为年轻的个体私营企业、灵活就业人员和外来务工人员参保,逐步优化参保人员结构,平抑参保人员中老年人口的比例,使医保基金得到合理的配置;二是在基金运行过程中加强预警分析,实时监测医疗保险基金的收入、支出、结余状况,分析影响收支的关键因素,及时发现基金运行风险,采取有效措施,将风险可能造成的危害降到最低。

(二)加强监管,合理控制,提高医疗保险基金使用效率一是改进现有的医疗费用结算方法,医疗服务费用支付方式不仅直接影响医疗机构的服务行为,也对医疗费用的控制产生明显的作用。在现阶段总额付费的基础上,将按单病种付费、服务项目付费、住院封控付费等多种付费方式综合使用,通过医疗费用结算方式的多元化,以控制医疗费用的增长。二是以金保工程数据库传递的数据为基础,适时进行指标的监控与分析,增强稽查力量,针对重点指标、重点人群、重点医疗机构、重点病种开展稽查,变事后监督为事前预警和事中控制,使费用控制关口前移。同时加大对定点医疗机构违规行为的处罚力度,情节严重的暂停或取消其定点资格,以规范医疗行为,减少基金流失。三是建立有效的举报奖励制度,由于经办机构人员有限,应充分发挥社会各界的力量,建立制度,对事实清楚、证据确凿的举报,可以按违规费用的一定比例进行奖励。

(三)完善内控,强化监督,保障医疗保险基金安全运行医疗保险经办机构应加强内部控制建设,从组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制等方面制定内控制度,规范业务经办,优化操作流程,将内控嵌于业务流程之中,使各岗位之间、各业务环节之间相互监督、相互制衡。不断强化内部管理,定期对内控制度的完整性、合理性及其实施的有效性进行检查和评估,及时发现基金运行中的薄弱环节,认真整改,堵塞漏洞,从源头防范挤占挪用医疗保险基金等不法行为发生。同时强化外部监督机制,完善医保基金监督体系。依据《社会保险法》及《社会保险基金监督条例》等法律法规的规定,人力资源社会保障部门、财政部门、审计部门应各负其责,相互沟通协调,形成合力,将本部门应管的事管好。通过内部监督与外部监督的有机结合,确保医保基金的安全、完整。

(四)加强保值增值管理,提高基金运行效益按照财政部《社会保险基金财务制度》的规定,医疗保险基金结余除国家规定预留的支付费用外,全部用于购买国家发行的特种定向债券和其它种类的国家债券。任何地区、部门、单位和个人不得动用基金结余进行其它任何形式的直接或间接投资。针对医疗保险基金结余额逐年递增的现象,各级财政部门、人社部门应积极探索社会保险基金增值的有效途径,借鉴国外的成功经验,积极稳妥地进行投资运营,使医疗保险基金增值。首先,在充分了解医疗保险基金特点的前提下,探索医疗保险基金的投资方向,把握好医疗保险基金的投资原则。同时要时刻关注市场经济下的资金流动趋势,充分了解我国投资市场的面临的机遇和挑战,保证医疗保险基金在低风险的情况下投入市场,获得高收益。其次,相关部门要建立健全相关的法律体系和投资部门内部的监督体系,努力改善医疗保险基金投资的外部环境。

三、结束语

综上所述,如何管理好广大参保职工的“救命钱”,是当前医疗保险工作的重中之重,只有对医疗保险基金进行切实有效管理,才能为基金构筑一张“安全网”,才能更好地维护参保职工的切身利益,城镇职工基本医疗保险制度也将在规范化、专业化、科学化的轨道上良性运作。

作者:程晓萍 单位:安徽省绩溪县医疗保险基金管理中心

城镇职工医疗保险基金管理探讨责任编辑:杨雪    阅读:人次