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新常态下传染病医院可持续发展探究

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摘要:本文旨在分析随着三医联动的医改深入推进,兼有双重属性的传染病医院如何走出目前可持续发展的困境,通过对收集到的资料进行主体框架法分析并结合文献检索法,必须在建立分级诊疗制度基础上实现传染病归口管理定点收治;强化战略成本管理,以“作业成本法”为基础核算病种成本;积极推行临床路径,加强卫生技术评估,推行JCI认证,促进医疗质量持续改进;采用平衡计分卡工具,完善战略绩效考核体系。

关键词:传染病医院;可持续发展;思考

2015年11月实施江苏省《城市公立医院医药价格综合改革的指导意见》执行药品零差率后,传染病医院的发展陷入了困境。而随着世界经济一体化、环境污染加剧,原有传染病卷土重来,新发传染病又层出不穷,传染病防治任务仍不容乐观。

一、传染病医院的发展及现状

当前由于财政补偿投入总额长期不足,医疗服务价格偏离价值,据重庆市九院承担重庆医改试点任务“公立医院成本核算与补偿机制研究”结果显示,医疗服务项目73%亏损,27%有结余,但都盈不补亏;广大医务人员的社会价值得不到充分体现。传染病医院作为兼有公立医疗机构和公共卫生机构双重属性的医院,承受着更为沉重的生存和发展压力。

1.归口管理定点收治不严

综合性医院设立传染科,一些不具收治资质的民营医院擅自截留部分传染病患者,各地多有报道综合性医院传染科门诊量是传染病医院的几倍,传染病医院收治的病毒性肝炎、肺结核病病人不等于该地区报告病历总数,病源萎缩导致医疗边际成本增加,医疗资源闲置和经济效益滑坡。

2.学科单一,缺乏综合诊疗实力支撑

据调查,江苏12家地市级传染病医院多数只设传染科、肝病科、结核病科等科室,内外科和重症监护等支撑科室薄弱,遇到并发症、危重症患者、突发公共卫生事件只能请专家会诊或转诊,不能满足现代传染病新的发展需求。

3.职业暴露风险大,人才引进困难

传染病医院医护人员有传染危险的职业暴露风险远大于一般医院,如丙肝感染率为普通群体5.8倍,乙肝感染率为普通群体3―4倍;专业人才待遇低,导致人才引进困难、高级人才流失,许多新人因职业发展平台不理想而把传院作为跳板。

4.成本高企,难以支撑医院正常运行

随着人力成本上涨;承担基本公共卫生职能购置应急物资储备、医疗设备更新、救治人员培训演练、负压病房维保等刚性支出;药品零差率后药房由原来的收入中心变成医院最大成本中心,都需合理调整收入结构,有效管控成本。

二、传染病医院可持续发展的讨论及建议

当前传染病医院应以宏观医改政策调整为契机,加快改革内部运行机制,积极探索由粗放型规模发展向内涵质量发展模式转变;由经验化管理向运用先进的管理工具转变。

1.统筹区域卫生规划,实现传染病归口管理定点收治

(1)有利于公共卫生体系建设的依法管。传染病医院在建筑布局、诊疗流程、院内感染等方面均有国家标准,SARS流行时综合性医院发生医源性传播警示:应大力推行分级诊疗制度,构建全地区统一的传染病门诊诊疗网络,当好传染病防治的“守门人”。(2)有利于传染病医院加强人才培养和(专)学科建设。坚持以危重症、特殊人群传染病为导向,充分实现科技创新和转化,推动医学进步、人才培养和学科发展;努力提升综合救治力,充分发挥辖区内定点医疗机构的主体功能。(3)有利于实现经济效益和社会效益的双赢。充分发挥专科技术特长,避免资源闲置,使医院建设和公共卫生事业管理步入良性循环轨道;可防止发生因病急乱投医延误病情、增加患者负担的风险。

2.立足战略成本高度,强化医院成本精细化管理

(1)以“作业成本法”为基础核算医疗项目成本。按“直接成本直接计入,间接成本分配计入”原则形成责任中心成本库;再根据设备原值等资源动因分配形成科室作业成本库;最后根据工作量等作业动因分配构成多项医疗项目成本,与药品、卫生材料成本构成建立在标准临床路径上的病种成本,为单病种收费提供依据,也为医保结算开辟新途径。(2)以战略成本管理为着眼点取得成本优势。医院战略成本管理强调价值创造,而非片面的成本降低。首先,医院要利用价值链分析法进行战略环境分析,努力消除不增值作业优化服务流程;其次,通过细分市场,制定成本领先、差异领先或目标聚集战略;再次,从战略成本动因角度考虑成本管控。(3)以全成本核算管理信息系统为依托加快成本管理信息化。信息化系统是达到全成本精细化管理的保障。它有效整合财务、物资、医疗设备、后勤保障等平台数据,将所有资源消耗以数据形式采集、汇总和分析,实现会计与成本核算并轨,为政府制定政策提供科学依据。

3.加强质量管理,促进医疗质量持续改进

(1)积极倡导质量文化,提升医院内涵建设。把“患者安全和持续质量改进”作为整个组织的核心价值理念,按三级传染病医院评审标准建立医院质量体系文件,积极推行质量目标问责制,充分调动广大员工参与质控的积极性创造性,将质量文化融入医院的整个发展战略。(2)积极推行临床路径,提高规范化、科学化管理水平。据悉,2016年12月国家卫计委网站公布了1010个临床路径供医疗机构参考使用。就供给方而言,临床路径不仅注重单病种质量管理的诊疗标准化,还能为医院主动适应医保支付方式改革,达到质量效益最优化;就需求方而言,临床路径不仅减轻患者负担,而且通过病人版本临床路径了解治疗方案,一定程度上改变信息不对称,缓解了医患矛盾。(3)积极控制质量成本,确保医院运行的成本可支撑。医疗质量成本是刚性成本,公益性又决定公立医院必须持续改进医疗质量。医院应从患者出发,以市场为导向通过战略价值链分析,最大限度协调医、患、供应商和政府四方价值关系,优化质量成本,为社会提供质优价廉的医疗服务取得竞争优势。(4)积极加强卫生技术评估,建立医疗质量“安全阀”。卫生技术评估的核心内容主要是用循证医学法对已有或新兴医疗技术的临床效果评估,用全社会角度的成本――效益分析工具进行成本数据的评价,在采纳相关临床建议的同时参与监督卫生技术的开展。当前我国正面临着卫生支出不断增长、卫生资源配置不合理等挑战,亟须使用卫生技术评估这个科学的工具进行合理决策。(5)积极推行JCI认证,完善审核监督机制。JCI认证是最权威的全球医院评审。无锡市二院运用循迹追踪和PDCA循环持续质量改进,于2015年8月通过JCI认证。该认证核心价值即降低风险,保证患者安全,促进医疗质量持续改进,重点是建立决策级、管理级、执行级三级质量组织体系。医院通过完善第三方认证,整合医疗数据有效分析,关注不良事件报告及风险管理等重点内容的改进;关注全员全程参与,倡导非惩罚性免责文化。

4.加强医疗服务行为规范,完善战略绩效考核体系

平衡计分卡(BSC)作为“75年来最具影响力的战略管理工具”是对KPI绩效考核在落实层面上的战略管理意义的深化。它全面兼顾平衡财务、客户、流程和学习成长四个关键因素,保障短期收益和对长期战略目标实现的支撑;兼顾财务与非财务指标量化考核的有效平衡;兼顾解决实现医院公益性、医院发展进步、员工物质精神文化需求愿景与解决政府投入不足,医疗技术服务价格不能真实反映价值等影响下的医院经营管理需求。(1)医院的定位要合理准确。平衡计分卡的有效实施源自于对医院发展的正确分析和战略规划,战略规划是否科学,目标定位是否准确是该体系建设的前提和关键。(2)指标的选择要客观全面。应结合医疗卫生行业评价指标、重大公共卫生目标等确定战略目标的关键性指标,结合SWOT分析其驱动因素确定辅助指标体系,实现动态管理。(3)权重的设定要科学公正。初期指标体系的构建可以采用层次分析法,通过定性和定量分析相结合、因素间的比较、征询专家重要性评分,建立判断矩阵并计算总战略目标下四个维度三个层次指标的初始权重系数,归一化处理后连乘计算出组合权重系数,即最终指标权重。

作者:王芳芳 单位:江苏省无锡市第五人民医院

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