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城乡医院对口支援激励机制探究范文

时间:2022-07-02 09:27:41

城乡医院对口支援激励机制探究

《卫生经济研究杂志》2014年第六期

一、城乡医院对口支援农村工作的现状

2014年初,国家卫生计生委和中医药管理局《关于进一步深化城乡医院对口支援工作的意见》,提出到2015年,我国要实现城市三级医院对口支援县医院全覆盖,继续加强二级以上医疗卫生机构对口支援乡镇卫生院工作。从2014年开始,利用3年时间,在500所县医院开展综合能力提升活动。到2020年,我国30万人口以上的县(市)至少有一所医院达到二级甲等水平。在我国政府的持续推动下,城乡医院对口支援工作取得了不错的成绩。以“万名医师支援农村卫生工程”为例,2009-2012年,城市各级医院共派驻医务人员帮助受援医院开展手术40余万例,推广新技术、新业务3万多项,建立特色专科4000多个,培训骨干医师18000名,部分县的新农合病人县外转诊率控制在10%以内。北京等东部9省市安排了180所三级医院对口支援内蒙古等西部8省区和新疆生产建设兵团的175所县级医院,共派出医务人员1722名,帮助受援医院接诊病人21万人次,开展手术1.68万台,教学查房1.7万余次,开展新技术近1800项,培训医务人员近9万人次,建立特色专科400个,免费接收1300多人进修培训。通过对口支援,城市医务人员在经受锻炼的同时,农村医疗服务体系得到加强,县级医院服务能力显著提升,城乡医院对口支援制度基本建立,为缓解农村居民“看病难”、“看病贵”问题做出了重要贡献,得到了社会各界的广泛认可。

存在的问题(1)支援不对口。目前县级综合医院科室设置比较齐全,支援医生基本能找到对口的科室帮扶。但是乡镇卫生院在新医改后,公共卫生职能加强,对全科医生和公共卫生人才的需求较大,而城市二级以上医院本身也缺这方面的人员,更不用说下派支援了。下派的医生多为专科医生,于是出现支援人员“专业不对口”、“有心帮扶,无力施才”、“三天打鱼,两天晒网”的情况,不仅没能为基层医院带去技术和效益,反而加重其管理成本。(2)监管不力,考核流于形式。卫生部出台的《城乡医院对口支援工作管理办法(试行)》(以下简称《管理办法》)明确规定:各级卫生行政部门负责组织、协调和日常监督管理的任务,支援医院要把派驻医务人员在对口支援工作中的表现纳入定期考核,受援医院负责派驻医务人员的日常管理,及时将有关情况通报支援医院,并在其支援工作结束时出具书面考核意见。但是绝大多数支援医院并未设专职人员进行过程和环节的考核,卫生行政部门和受援医院的考核往往也流于形式,仅凭支援结束时的一纸证明难以有效约束支援人员的行为。此外,对支援人员的考核仍停留在“量”的层面,如查房、会诊、手术示范、病例讨论、专题讲座、技术培训的次数等,缺乏“质”的考核指标。(3)支援的重点不明确。部分地区的卫生行政部门与支援双方偏离政策初衷,片面追求设备、设施以及资金的支援,轻视技术与管理的提高;重视医疗服务,轻视公共卫生服务。一些乡镇卫生院不是定位于为农民提供基本医疗卫生服务,而是热衷于开展新项目、新技术和建设特色专科。

二、不同视角下的激励机制分析

“医生要晋升,必须先下乡”。政策一出,立即引起医院和医务人员的强烈反响,政策的强制性让他们没有选择的余地。然而,行政指令虽然能够解决“有人下去”的问题,却很难解决“下去之后”的问题。不得不承认,部分医院宁愿免费接收基层医院派人进修,也不愿在人手不足的情况下,派人下去支援。支援人员也往往因为硬件、软件等问题而挫伤下乡的积极性。只有解决支援各方积极性问题,激励其各司其职,充分发挥主观能动性,才能最大限度地实现政策初衷。

1.支援医院(1)正激励效应。《管理办法》要求将对口支援工作纳入支援医院和受援医院目标责任制,将支援医院完成对口支援工作情况作为医院等级复核和评审评价工作的重要指标。这项规定在一定程度上成为促使支援医院认真做好此项工作的动力;此外,在“双向转诊”政策的推动下,城市大医院逐渐把触角伸向基层医疗卫生机构,通过技术协作、外聘专家等多种形式扩大在基层的影响;支援人员在服务期满考核合格后,对职称晋升等方面有帮助,对提高医院中高级职称人员比例,提升医院人力资源素质也大有裨益。(2)负激励效应。大医院人满为患、一床难求,病床使用率一直在高位运转,医生的工作量很大,且短缺较严重,许多科室本身轮转就很困难,再派医生支援基层医院,经常是捉襟见肘,难以兼顾,而且间接影响到支援医院的医疗质量和医疗安全。同时,支援医院不仅要承担支援人员的工资、奖金、补贴及其他各项福利支出,还要免去受援医院进修人员的相关进修费用。《管理办法》虽然要求省级财政、卫生行政部门根据实际需要及财力情况给予支援医院和人员一定的经费支持,但是经费补助与实际投入之间仍存在很大差距。一些支援单位因派出人员占原单位岗位,领原单位工资福利却不给原单位出力,就认为是“赔本买卖”,又担心“教会徒弟饿死师傅”,对派驻时间缩水、擅自回原单位工作的行为纵容默许,甚至给予隐性激励。

2.受援医院(1)正激励效应。我国城乡医疗资源分布不均的现象一直存在。相比于城市医院,农村基层医疗机构在医疗设施、人才储备、医疗水平等方面均有较大差距。各地实践表明,对口支援工作把城市优质的医疗资源带到基层,加强了基层医院的学科建设、诊疗能力,对基层医院来说是一次难得的发展机遇。(2)负激励效应。由于支援人员的人事、薪酬和组织关系仍在原单位,受援医院的管理权限也仅限于对支援人员的日常考核。一些高年资的医生迫于政策要求和单位压力来到基层,却以配套条件不具备为由不遵守相关规定,甚至以“专家”自居,在工作、生活上提出过多要求,受援单位不愿得罪上级专家,即使有“双向考核、以受援单位为主”的规定,往往也因受援单位乐当“好好先生”流于形式,反而加重了基层医院的管理成本和负担。一些受援单位认为“派人”见效慢,即使培养出技术骨干也未必能安心留在基层,还不如资金、设备支援更“实惠”、更“可靠”。这种注重短期利益的不良观念严重影响了受援医院参与对口支援的积极性。

3.支援人员(1)正激励效应。对支援人员而言,通过利用自身的劳务和技术价值为患者提供医疗服务,满足了患者的健康需求,得到了患者的尊重和社会的认可,满足了自我实现的需要;同时利用自身的专业技术知识,带动受援医院所在科室诊疗水平的提高,发挥“传、帮、带”的模范作用,是其个人价值和社会价值的双重实现。医生职称与薪酬、职业发展挂钩,一些医生为了能够早日实现职称晋升,积极踊跃报名下乡支援,虽然功利目的明显,但也不失为激励其投身支援工作的动因之一。(2)负激励效应。目前,支援医院派驻到受援医院的医生大多为经验丰富的专科医生,但是基层医疗卫生机构以公共卫生为主,没有配套的医疗设备,专科性较强的手术无法开展,支援人员的工作积极性受到影响。一些医生认为,政府将下乡作为晋升的硬性指标,出发点是好的,但是行政干预的痕迹太明显,很难真正落实。一些医生囿于政策规定被迫下乡支援,但是真正下到基层后,往往敷衍了事。

三、对策建议

1.统筹规划,按需派遣现代管理学之父德鲁克说过,“用人所长”主要是将合适的人放到合适的岗位上。“人职匹配”不仅在企业管理中适用,对口支援工作也需“知人善任,事得其人”,做到“缺什么,补什么”。支援人员若能满足基层医院对人才培养和诊疗技术的需求,也满足了自我实现的内在需求,这种通过工作本身的内在激励会促使其努力做好引领和帮扶作用。因此,应以基层医院的需求为导向来派遣下乡人员,而不是仅仅在需要晋升的候选人员中任意指派。要实现这一目的,需要科学、统一的调度和管理,包括前期需求的收集与整理、下乡人员专业和时间的安排等准备工作。需要卫生行政部门设立专职人员统筹规划,更需支援和受援医院设立专门的对口支援管理组织,负责对口支援工作和医院内部协调。

2.加强绩效考核对口支援的支援方和受援方分属于不同单位,虽有卫生行政部门的考核,但是在执行中约束力往往不足。因此,对支援人员下乡期间的过程考核显得尤为重要。应安排专职人员适时跟踪反馈,遇到问题积极沟通协调,并反馈各环节工作成果,根据支援人员在基层的表现,适当予以委任,例如协助科主任进行管理,甚至可临时委任为医院副院长,以精神激励来促使其不断提高工作成效。此外,对支援人员的考核应在原有“量”的基础上,侧重“质”的考核,即所在科室的诊疗技术、科研能力、管理水平等是否有所提高。此外,还要采用各种惩罚手段予以辅助(被称为负激励或威胁激励),以纠正不符合要求的行为。基层医院可成立考核小组,由院长和各个业务科室代表组成,采用匿名形式,定期对支援人员在医院的表现给予评价,其结果直接反馈给支援医院科主任,由其承担对支援人员的督促和考核。总之,只有加强项目考核、服务监管、第三方评价等机制建设,健全激励约束机制,才能提高资源利用和服务绩效。

3.创新支援模式城乡医院对口支援政策的本意是利用城市优质资源带动基层医疗水平的提高,因此在“输血”的同时也应加强基层医院自身的“造血”功能。对此,政府应该对基层医生的业务学习给予物质方面的支持,鼓励更多的基层人员到对口支援单位学习。这样,可能比人员下派模式的效果更好。因为一方面,基层医生能够结合自身的知识结构和医院现有的设备、技术,了解自己和医院“缺什么”,并有针对性地学习;另一方面,基层医生带着任务出来学习,更有积极性和约束力。另外,在全国各地的支援实践中,许多医院创新支援模式,收到了不错的效果。例如扬州市广陵区构建区域卫生信息共享平台,完成了资源整合和数据交割,实现基本公共卫生服务和基本医疗两大操作模块顺利运行,达到电子化、无纸化,将优质医疗资源引向基层。北京市延庆县医院放射科与北京大学第三医院放射科在对口支援工作中利用远程网络互动学习的方式解决了时间和空间的限制,提高了学习的效率。湘雅二医院通过组建城市医院巡回医疗队定期赴对口支援医院进行短期义诊、教学查房、手术演示、学术讲座,组建“医疗联盟”,进行学术交流、代培住院医师、定期组织管理人员和业务骨干培训、共享管理理念和经验。此外,在对口支援工作中涌现出的集团化医疗模式、专科诊疗分中心模式、定点医院指导模式、紧密型团队托管模式和人员跨院轮转模式等,都是今后开展此项工作的有益尝试。

作者:徐明江张新花黄芬单位:广西医科大学公共卫生学院

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