医疗救助制度的伦理困境范文

《特区经济杂志》2014年第七期

一、医院寻求义与利之间平衡的困惑

与其他社会救助政策不同，医疗救助必须要通过医疗机构才能实施，医院成为实施救助制度的首要环节。本来主要是社会和国家的责任，医院经常不得不独自承担“冤大头”的角色。医院因此成为医疗救助制度实施过程中矛盾和问题的焦点和多发环节，医院不仅要处理好与被救助者的关系，也要协调好与政府的关系，还要回应社会媒体的关注和批评，它们必须在履行人道主义责任与维护自身利益之间保持平衡。在人们通常的道德认知上，悬壶济世的医院应当是“重义轻利”的。无论是公立医院还是私立医院，医院在人们心目中首先是一个治病救人的地方，医生应该具有救死扶伤的人道主义精神。但是，我们不得不承认，一方面，巧妇难为无米之炊；另一方面，在市场经济环境中，医院必须考虑自身的利益和效益。长期以来，政府对于公共医疗卫生的投入一直有所偏颇，地区间的差距也不断拉大，而“医疗机构的设备、医术及服务水平，价格高低等因素，直接影响医疗救助的规模、时间和效果”。医疗资源的分配不均极大地制约和影响了医院的医疗救助行为。同时，长期以来医疗卫生体制改革处置不当，导致医院的商业化倾向日益严重，公立医院缺失了应有的公益性质，过分强调经济效益，甚至唯利是图的情况也不少见，医疗救助的责任往往被忽视。有的学者指出，“当前公立医院‘市场化过度’与‘市场化不足’的问题是并存的，其根源在于当前我国医疗制度设计存在着较大的漏洞以及在医院管理中所面临的一些道德困境。”本来，医疗救助是一个由政府主导的，辅以社会参与，主要交由医院实施的社会救助活动，它不是也不应当是医院的单方面责任。医疗救助属于医疗卫生事业和社会救助事业交叉重叠的环节，其中的资金由专项拨款，使用弹性较大，涉及的时间紧迫、情况复杂，社会关注度高，相关群体的压力和情绪都比较大。在这种情况下，个别医患矛盾的产生往往会上升为群体无理性的爆发，医院作为医疗救助的主战场此刻便成为了道德谴责的主要对象。医院是医疗救助环节中一个资源和矛盾都十分聚集的部分。通过联合民政、财政、卫生等多个部门，对医院加强监督和管理，固然可以在很大程度上减少道德风险和不人道事件的发生，在一定程度上重塑医院的公益性。但医疗救助不是一个单纯的医疗行为，道德的力量渗透并深刻地影响着它。中国是一个道德社会，在我们的社会中，人们对道德力量的恐惧有时候甚于对法的力量的恐惧。但是，舆论媒体往往只看见病人的困难、医院的无情，却不会有意忽视医保资金拖欠医院报销款已成潜规则这一重要事实，不考虑医院的生存和发展所面临的困难。为此，医院经常在平衡义和利之间关系上充满了困惑。

二、药企面临专利权与生命权的冲突

保护生命健康、捍卫生存权利是道德上的应当，而保护企业的专利权在某种程度上也是一种道德上的应当。从道义上来讲，生命权不可撼动，专利权应当为生命权让路；而从功利上考量，破坏专利权则终将有损于更大范围更高层次的利益。药品专利是医药公司的生命线，专利的核心并不是让企业独占，而是促使企业创新。如果没有药品专利，很多科研成果往往停留在理论层面上，缺乏向市场转化的动力。专利制度的保障可以鼓励发明创造，促进新药研发。若没有专利保护，那么耗费了巨大资金、资源而研制出来的新药被他人任意仿制，发明人连成本都无法收回，其积极性将会严重受挫，也导致今后研发的不可持续性。同时，由于专利技术要求公开信息，因此专利制度也促进新药技术信息交流，有效配置技术创新资源，减少了重复研究的资源浪费。并且，仿制药物的水平不一，疗效欠佳也是不争的事实。专利权的保护实质是对社会不同利益的协调和平衡。“适度的利益差异会促进社会进步，有利于竞争的开展和效率的提高；而利益的过度分化和利益主体间的不平衡状态的加剧，则会导致贫富悬殊，两极分化，有悖社会公平，最终影响和制约经济的发展。”从长期来看，保护专利权有利于社会整体的长远利益；从短期来看，剥夺和侵占企业的专利权也起码是一种不道德的行为。但是，过分强调保障企业的权利而忽视弱势群体的生命健康权利，就容易偏离社会主义制度的本质，不仅丧失了社会的公平正义，也有失社会的基本伦理道德。为协调专利权与生命权的冲突，“至少在某些局部地区和某个时期，政府等强制因素的介入是可以接受的”。TRIPS协议（允许健康规则限制专利药物的生产和销售）等协议不失为一种尝试性的努力。TRIPS中的“强制许可”是一项灵活性条款，即“政府可以不经专利权人同意行使强制许可，允许其他公司生产某种专利药品或使用某种专利方法，但是进一步规定只能在某些情况且保护专利权人合法利益的情况下才能适用本款规定”。强制许可是一种长期利益与短期利益综合平衡的考量，是一种专利权与生命权权衡的一种妥协。在今后较长一段时间内，专利权与生命权的冲突将一直存在，并且将在一定程度上影响和制约医疗救助事业的发展。要缓和医疗救助环节中两种正当权利的冲突，政府除了要加大资金投入，提升保障水平外，同时也要努力增加弱势群体的收入，改善他们的生活状况。“但要彻底解决公共健康带来的药品可及性问题，包括中国在内的发展中国家的根本出路是提高技术创新能力，使自己的药品的生产与研发水平不断提高，从而通过生产自主的专利产品参与国际竞争，更好地运用知识产权制度来保护本国的利益。”

三、政府兼顾实质正义与程序正义的两难

罗尔斯指出：“正义是社会制度的首要价值，正像真理是思想体系的首要价值一样。”医疗救助制度是自身蕴含正义价值的，是合乎全社会对于公平正义的期待的，也是为了实现社会正义的补偿政策。在《正义论》中，罗尔斯表达了他对社会弱势群体利益的伦理关切。他提出了两个分配正义的原则：“第一个原则要求平等地分配基本的权利和义务；第二个原则则认为社会和经济的不平等只要其结果能给每一个人，尤其是那些最少受惠的社会成员带来补偿利益，它们就是正义的。”罗尔斯认为，社会资源和利益的分配要符合每一个人的利益，特别是那些处于最不利地位的人。首先，在罗尔斯这里，社会公平追求的首先是实质的平等。对于深陷贫病困境之中的人群而言，医疗资源需要被公平地分配。由于目前多数的医疗资源都掌握在政府的手中，同时整体医疗资源的分配是极其不均的，城乡差距颇大，地域差异明显，而弱势群体又是社会收入最低、保障最少、生活状况最低下，又是极易陷入贫病循环的群体。医疗救助政策面向的群体就是这些处于社会最不利地位的人群，从政策层面将医疗资源适度向弱势群体倾斜，满足其对于医疗公平的需求。从分配角度看，医疗救助制度是经济社会资源再分配制度。其次，现代正义不仅是实质正义，它也需要程序正义；没有程序正义，不仅不能实现实质正义，而且往往还会导致权力寻租和腐败。因此，只有实质正义与程序正义的统一才构成完整的社会正义。“程序正义是形式的正义、规则性的正义和法治的正义”。程序正义就要求医疗救助制度的运作必须要在程序上合理合法，要确保所有符合条件的群体都需要经过一系列的必要的流程才能获得救助。程序正义作为一种形式正义，很大程度上规避了由于特殊的处境和具体的个人所造成的主观上的偏差，也大大降低了执法者的贪腐问题。依照法律的规定平等地应用于每一个符合条件的个人，通过程序来保证结果的正义性，保障制度本身的公平正义。同时，程序的正义作为一种规则性的正义则要求法律制度是公开透明的，是必须要服从和遵循的规则。此外，程序的正义更是一种法治的正义，充分体现依法办事、依法治国的理念，符合我国建设法治国家的愿景。从功利主义的角度来看，符合程序正义确实大有裨益，可以确保制度本身的公平正义，也在很大程度上规避许多道德风险，减少了“搭便车”的现象。最后，鉴于医疗救助的特殊性，固守程序正义往往会削弱医疗救助的可行性，由于信息不对称和知识水平有限，程序正义往往成为弱势群体实现实质正义的障碍，使得医疗救助的实施偏离自身最初追求的正义价值。医疗救助制度作为一项重要社会政策，必须在法治的大框架下运行。只有这样，才能尽可能减少人为因素的干扰，从而实现社会整体的公平正义。法治必然涉及权利和义务的平衡，但医疗救助制度显然与一般的社会制度有些不同，医疗救助提供的是一种特殊公共产品，它强调国家和社会的责任与义务，社会弱势群体有权利享受这福利而无需承担特别的义务。更重要的是，医疗救助不同于其它的社会救助项目，被救助对象是因自然灾害或其他疾病导致生命和健康遭受严重威胁而无力进行治疗，时间紧迫，人命攸关，实际情况更是复杂多变，可控难度大，被救助者病情的轻重缓急程度不同，贫困状况不一，需求状况各异，医疗救助的实施必须有制度的弹性，医院必须有较大的自主裁量权。也就是说，医疗机构应不应该进行救助，如何进行救助，应该救助到何种程度，救助多长时间，必须根据实际情况，进行合理判断和不断调整，只有这样才能更好地发挥医疗救助救急救难的作用。因此，一项社会制度要遵循程序正义无可厚非，但一项社会救助制度不能停留在实现程序正义的阶段。总之，就公民而言，医疗救助制度的设立是为了保障弱势群体享受公平的医疗卫生服务，制度本身追求的是实质的平等，程序正义只是是实现实质正义的一个重要手段而不是目的，在特定情况下程序正义必须让位于实质正义。但是，对于政府的社会治理而言，实质正义只有通过程序正义才能实现，没有程序正义，就谈不上公平正义可言，程序正义本身就是目的。这样，政府在制定和实施医疗救助政策的过程中，不免陷入追求程序正义与满足实质正义之间的两难境地。

作者：王谷俊何历宇单位：浙江财经大学