医院终末病案质量管理思考范文

摘要:

目的：探讨临床路径病案管理法在基层医院终末病案质量管理中的应用效果。方法：通过同期对照研究，将2014年归档病案随机分为对照组和路径组进行回收、整理、编码、质控，比较两组病案的终末质量。结果：临床路径病案管理法有效提高了基层医院病案的终末管理质量。结论：临床路径病案管理法为基层病案人员提供一种系统化、规范化、标准化的病案管理模式，可以提高病案的终末质量管理从而提高医院的全面质量管理。

关键词:

临床路径；病案管理；质量控制

医院质量管理是医院管理的核心，病案质量管理是保证医疗质量的关键，在当前医患关系日趋紧张的情况下，良好的病案质量也是医院在各种纠纷中处于有利地位的重要保证[1]。完善终末病案管理质量，使病案资料在医疗、教学研究及社会服务等方面发挥更大的作用，充分体现它的社会价值和法律价值。临床路径（clinicalpathway,CP）是一种以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法。作为一种标准化的治疗模式和管理工具，其具体的实施过程在病案中都有体现[2]。相对于指南来说，其内容更简洁、易读。自2014年始某基层医院病案室将CP应用于终末病案质量管理控制中，对病案终末质量实行科学化、标准化和规范化管理，有效提高病案终末管理质量，效果显著。

1资料与方法

1.1资料来源：收集医院病案室2014年科内质控病案终末质量登记情况，逐项核对分析，资料真实准确。

1.2研究方法：采用回顾性调查方法，将2014年全院10个科室的归档病案分成两组进行管理。路径组采用病案室制定的临床路径病案管理法进行管理，对照组仍沿用传统病案管理法，两组病案的数量、手术例数基本相同，两组病案人员的学历、职称也基本相同，无统计学意义，两组具有可比性。传统病案管理法主要是按日常工作习惯，凭记忆印象对归档病案进行管理（流程为病案回收→整理→装订→编码→录入→质控→上架）。病案管理路径表：第一天整理组回收归档病案：整理组每天上午到各病房收集前一天出院的归档病案，每份归档病案包括病案首页、护理记录、各种证明资料和辅助检查报告单等，相关资料在路径表中都有详细标明，回收时要逐项双人核对，主要核对病案有无漏项和各种医技检查是否存在有医嘱及收费而无相应的报告，病房和病案负责人均在病案管理路径表上签名确认并将路径表附在病案上，确保病案原始资料完整。第2天整理组整理并装订病历：整理组将第一天回收的病案按路径表中的病案排序（根据《中医病历书写基本规范(2010版)》出院后病案装订顺序设计）进行整理、装订。将附有病案管理路径表的路径组病案配以蓝色封面和封底装订成册（对照组病案依旧用黄色牛皮纸装订），便于区别，并在封面显著位置写上病案号和姓名。第3天编码组编码和录入：编码组根据ICD-10疾病分类和ICD-9-CM-3手术操作分类方法，将病案首页中的各项诊断逐一编码并录入电脑。第四天质控组科控：质控组每天抽取50%完成上述路径的完整病案进行科控评分并排序上架。路径中每个人都要对终末病案形成的过程负责，完成本路径工作后要签名确认，并检查前一路径环节的工作质量，确保路径流程通畅。

1.3评分标准：参考《中医病历书写基本规范（2010版）》和《医院管理学病案管理分册（2011版）》并结合医院实际情况，制定《××中医院病案终末管理质量评分标准》：⑴病案完整无漏项，占50分。⑵疾病分类和手术操作编码正确率≥95%，占10分。⑶病案资料排序正确率≥98%，占10分。⑷装订正确率100%，占10分。⑸各项医技报告检查单完整性100%，占10分。⑹上架正确率100%，占10分。以上各项满分为100分，科内病案终末质量评分>90分为甲级，80~90分为乙级，<80分为不合格。

2结果

2.1路径组与对照组两组在病案数量、手术例数、病案人员学历、职称的差异无统计学意义情况下，路径组病案终末质量甲级率比对照组高17%，经卡方检验,χ2=544.8681,P<0.001,有统计学意义。

2.2路径组与对照组辅助检查报告缺项、病案资料排序错误的情况大幅度减少，经卡方检验,χ2=22.63825,P<0.001,有统计学意义，见表2。

3讨论

临床路径病案管理法实现了基层医院终末病案管理的程序化、制度化和标准化。应用临床路径病案管理法，病案人员可以按照路径要求有计划、有目的地控制终末病案的管理过程，对每一天的病案管理计划有章可循，增强了终末病案管理的系统性，避免病案出现错、缺、漏项，确保了病案的终末质量。临床路径病案管理法使归档病案的回收规范化。路径组回收时根据路径表内容执行双人核对，履行病案归档核对签名手续，发现问题第一时间与相关科室进行沟通，形成病案管理人员与临床科室的循环互动工作关系，及时发现问题、修正问题，提高工作效率，节省人力物力[3]。同时，回收时双人核对使责任分明，保证病案能及时、完整回收。表2可见，路径组中因检查报告缺项而扣分的减至198例，比对照组少529例，减少率为73%。临床路径病案管理法使病案的整理流程化。路径组有清晰的路径流程指引，将终末病案管理的每个环节都细化并有章可循，每一路径环节完成后都要签名确认，落实岗位责任制，增强病案人员的责任感和质量意识，在整理和装订时会加倍认真对待，保证终末病案的整理质量。病案路径病案管理法使疾病分类和手术编码标准化。路径组责任明确，编码员会认真遵守编码的每一步骤，力求每个编码正确，也提高了编码人员的编码水平。病案路径管理法使病案的终末质控正规化。路径组控出问题后能在路径表明确找出责任人和问题所在，可以杜绝类似问题再发生，充分发挥质控人员的主体作用。

4结论

在病案管理中，要不断探索和改变病案质量管理的模式，一成不变的管理模式是不会提高病案质量的，重视病案环节质量监控，严把病案终末质量控制关，是全面提高病案质量的关键所在[4]。病案终末质量控制指标、方法、标准、考核体系等在工作中不断完善，直接促进和带动了科室质量意识的提高[5]。通过科学的管理方法，为病案人员提供一种系统化、规范化、标准化的病案管理模式，增强病案人员的法律意识，提高病案人员的责任心，提高病案终末管理质量。

参考文献

[1]李育裕,何耀德,梁子炘,等.病案终末质量控制及分析系统的设计与应用[J].现代医院,2012,12(3):140-141.

[2]孙艳,陈潮,伍强,等.临床路径病案的质量分析[J].中国病案,2013,(3):20-21.

[3]张剑非.10413份机打病案终末质量监控[J].中国病案,2013,14(6):19-20.

[4]王保华,曹颖.环节质量是提高病案质量管理的关键[J].中国病案,2011,12(1):28.

[5]刘京.住院病案终末质量控制[J].中医药管理杂志,2012,20(10):1021-1022.

作者：梁艳爱 单位：广东省江门市新会区中医院病案室