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公共卫生项目评估体系的经验

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摘要:

目的:为我国公共卫生项目评估体系的完善发展提供政策建议。方法:运用文献研究法和比较分析法,探索英国公共卫生项目评估体系的特点及其对英国公共卫生事业的影响;了解我国公共卫生项目评估的基本情况及其存在的缺点和不足。结果:英国公共卫生项目评估工作方式公开透明,管理流程清晰,评估方法严谨,多方利益相关者参与度高并且专业团队充分协作。而我国公共卫生项目评估体系尚不完善,缺乏规范的流程、严谨的方法、合理的章程以及项目评估结果的落实机制。结论:建议对我国公共卫生项目评估流程和方法制定全国指导,着手建立一个国家级公共卫生项目评估机构,抓紧构建公共卫生项目评估人才支撑网络,并健全公共卫生项目评估结果传播机制。

关键词:

公共卫生项目;公共卫生项目评估;管理流程;评估方法;英国

公共卫生项目评估是指对公共卫生项目(如高血压预防项目、戒烟项目、健康运动提倡项目等)的开展状况,包括项目的管理流程、安全性、成本—效益性、项目施行带来的社会效应和社会影响等内容进行的系统的研究。公共卫生项目评估通过客观、真实可信的评价,追求有限卫生资源的最优配置,实现更高的质量和效益。慢性病已成为我国面临的主要健康威胁,应对慢性病带来的巨大挑战,完善公共卫生项目评估体系具有重要意义。国际经验表明,通过将公共卫生项目评估引入决策,为公共卫生项目开展决策提供循证证据,对推行安全、有效、经济合理的健康干预手段,提高优质高效公共卫生项目的执行度具有积极意义。但是我国目前公共卫生项目评估发展相对滞后,缺乏完善的评估体系。公共卫生项目评估在发达国家已取得较大发展。

英国国家卫生医疗质量标准署(NationalInstituteforHealthandCareExcellence,NICE)凭借其对公共卫生项目、健康干预项目的完善的管理流程和科学严谨的评估方法,为公共卫生政策的制定和实施提供依据,在公共卫生项目评估领域的研究和应用都处于全球领先水平。本研究通过对英国NICE公共卫生项目评估体系进行梳理归纳其先进的经验和方法,结合我国公共卫生项目评估现状讨论其借鉴意义,为我国形成更加科学的公共卫生项目政策制定机制提出可行的建议。

1英国NICE公共卫生项目评估管理流程和技术方法

NICE是一个非政府部门的独立公共机构,主要负责卫生技术(包括药物、公共卫生项目和医疗技术等)的评估,制定卫生领域多类国家指导,为英国卫生部和国家医疗卫生服务系统(NHS)的重要决策提供证据和支持[1-2]。NICE从2005年开始至今已发布了57项公共卫生指南[3],其公共卫生项目评估管理流程清晰,严格遵循流程;技术方法严谨,始终处于国际前沿。

1.1NICE公共卫生项目评估的管理流程NICE对公共卫生项目评估设定了精细流程,组建的项目评估团队负责协调评估参与者,按流程完成项目评估并最终向社会发布评估结果。

1.1.1公共卫生项目评估参与者。对每一个评估项目,NICE组建项目评估团队,协同合作完成每个项目的评估及相关指南的制作。每个评估项目的参与者主要包括相对固定的公共卫生项目中心(主要负责选题和任务委托分派)、咨询委员会(主要负责决策制定)、临时组建的专题项目管理团队(主要负责管理协调工作)、外部研究团队(主要负责评估研究)、利益相关者以及指南制定和执行的相关支持团队等。CPHE(TheCentreforPublicHealthExcellence,CPHE)是NICE公共卫生指南制定的总负责机构,在整个过程中进行宏观管理和行政协调工作,总体把控指南质量,确保指南及时更新、证据可靠、与现实问题相关等。公共卫生咨询委员会(PublicHealthAdvisoryCom⁃mittee,PHAC)。PHAC基于内部或外部收集的相关证据,结合干预措施的合理性和适用性,制定相应的措施指南。PHAC由CPHE任命,包括委员会主席在内约12~18个成员。主席通常由项目相关领域的医学专家或学者担任,其余成员包含6~12个任期3年的核心成员,以及在某一项目开展过程中临时指定的主题专家成员。专题项目管理团队(NICEprojectteam)。专题项目管理团队是NICE开展某个项目时临时组建的,仅在项目开展过程中存在,其职责包括对证据的系统性回顾和评审或检查指导、确保术语的正确等。NICE专题项目管理团队通常由13~15个人构成,有1~2个项目经理,负责管理整个项目团队。外部研究团队。NICE在制定公共卫生指南时,可能需要委托相关的领域外部专家团队(大多来自高校或研究机构)进行研究。外部研究团队通过两种形式参与决策:一是以书面形式向PHAC提交评估报告和专家意见;二是部分成员参与指南制定论证会接受PHAC提问。利益相关者。NICE在制定公共卫生指南过程中,利益相关者(包括病人、护理员、相关商业机构如药企等)高度介入。任何个人或组织只要符合NICE关于利益相关者的要求,均可申请注册成为利益相关者,在NICE指南制定的过程中提供建议、进行监督。利益相关者在确定项目主题和公开咨询环节通过电子邮件、NICE官方网站和参加PHAC论证会议的方式参与项目评估和指南制定,提出评价和建议,NICE对其进行反馈并向社会公布,PHAC将其中合理部分纳入决策依据。

1.1.2公共卫生项目评估、指南制定和发布的管理流程NICE制定公共卫生指南的过程主要包括四个阶段:选题、项目评估、论证和决策、指南发布,具体流程及大致时间分布见图1。

1.2NICE公共卫生项目评估方法公共卫生项目评估方法是基于循证决策科学理念的应用,NICE评估综合多种技术方法并且注重方法应用上的适用性和可行性,以保证评估结果为决策提供最佳证据。

1.2.1科学合理的实践证据评估。(1)文献研究。评估团队收集证据,并对其进行系统综述,对项目的功效、有效性证据的准确性、精确性等进行详细分析。(2)公开咨询。NICE高度重视社会公众的监督,通过公开咨询等途径,不仅确保极高的公众参与度,还拓宽了证据收集渠道和项目评估路径。(3)实地调研。当公共卫生项目涉及全新的、具有争议性的领域时,NICE会展开实地调研,预测相关政策建议在执行中可能遇到的问题,了解指南执行和政策转化的难易程度。

1.2.2经济学评估。NICE公共卫生项目评估中坚持公平与效率并重原则,经济学评估也是非常重要的部分。通过经济学评估,可利用量化指标,对比每个项目的干预成本、健康产出关系评估项目效果,为公共卫生项目是否适合推开提供科学合理的经济学证据。经济学评估主要基于四种方法:成本-效果分析、成本-效益分析、成本-效用分析、成本最小化分析[4]。NICE较推荐是成本-效果分析和成本-效用分析。

1.2.3NICE指南相互引证。指南间的相互引证是NICE公共卫生项目评估的重要方法。公共卫生项目评估过程中,项目和卫生技术彼此相关,各类指南也并非孤立存在,指南之间存在交叉。指南相互引证,增加准确性的同时,减少了重复性研究,节省了公共卫生项目评估的资源耗费。

1.3NICE公共卫生项目评估总结NICE公共卫生项目评估始终遵循严格的管理流程和严谨的评估方法,具体而言,具备以下优势。

1.3.1专业团队充分协作并提供独立意见。NICE公共卫生项目评估过程中,PHAC、专题项目管理团队、外部研究团队等多个多专业跨学科的团队明确分工、独立研究的同时相互协作,依据各自的专业特长,为项目评估、指南制定提供专业建议。

1.3.2为利益相关者提供方便的参与渠道。NICE鼓励利益相关者参与项目评估,并提供了电子邮件、NICE官方网站和参加论证会议三种渠道,征求其意见并接受其监督。极高的利益相关者参与度使得无论是病人、医疗服务提供方、药品或器械生产者以及社会大众都能很好地接受NICE发布的指南。

1.3.3工作方式公开透明,管理流程清晰。NICE在公共卫生项目评估过程遵循严格的管理流程,每一环节均实行标准化管理,并坚持循证、透明、公开、利益相关者参与的原则,都有利于确保评估和指南制定的质量和科学性。

1.3.4评估方法严谨科学。NICE制定了公共卫生项目评估方法指南,并严格遵循指南中的评估方法,多种评估方法择优选取或交叉使用,既保证了评估方法的科学性与严谨性,又确保针对特定项目评估的适用性和可行性。并且保持持续关注,以保证一旦有相关最新证据发表,能够及时更新评估结果。

1.3.5评估结果政策转化顺畅。NICE作为非政府部门的独立公共机构,被赋予了制定全国指南的职能。公共卫生项目评估是项目是否推行的决策过程中必不可少的关键环节,这样的流程机制保证了评估结果不仅在决策过程中得到采纳,还通过国家指南得以应用。

2我国公共卫生项目评估现状

我国公共卫生项目建设起步较晚,但近年来发展步伐很快;而我国公共卫生项目的评估工作起步更晚,在相关部门支持下和与国外研究机构的合作交流中开始逐步得到发展[5]。目前我国在国家层面并没有类似英国NICE的专门的公共卫生项目评估评估机构,公共卫生项目评估机构以科研机构为主,主要是各级疾病预防控制中心,少数挂靠在高校、研究所和医院等单位。目前,已有学术研究得到发表,根据在中国知网、万方数据库等平台进行文献搜索,仅研究高血压干预项目评估的文献就有254篇,但是,发表质量层次不齐,而且极少数采用了先进的经济学评估。我国公共卫生项目评估起步晚,虽取得了一定的发展,但仍存在诸多不足。主要表现在以下方面。

2.1评估管理流程和方法指南缺失目前,我国公共卫生项目评估缺乏国家层面评估机构以及完善的评估体系,没有形成科学合理的评估流程和方法指导。由于行政主体和市场需求的推动不足,现有开展评估研究的学术机构间合作零散,缺乏宏观统筹规划,并且评估研究方法缺失,质量也有待提高[6]。

2.2项目评估透明度不足我国公共卫生项目指南或规划通常由相关机构和部门直接制定,整个项目评估过程主要由专业人员参与,利益相关者参与程度低,缺乏公众意见表达渠道,存在高度不透明现象。

2.3项目评估证据收集难度大由于目前我国公共卫生项目评估体制尚未形成并且没有提供可靠证据的数据库平台,项目开展过程中根据非评估标准收集的数据难以被直接应用于项目评估,特别是经济学评估中。

2.4项目评估结果决策转化难由于缺乏专门的国家级公共卫生项目评估机构和决策转化机制,评估结果政策转化程度极低,评估结果一方面难以应用于是否推开某个项目的决策中,另一方面也难以转化为实际实施指南。

2.5项目评估成果利用率不高我国公共卫生项目评估结果通常只是零星发布于某些期刊杂志,或以课题形式汇报给卫生部门,没有专门的的信息平台进行统一收集、公布的工作,限制了信息交流,公众对研究结果的知晓度低。

3英国NICE公共卫生项目评估体系对我国的启示

基于我国国情,借鉴NICE评估体系的先进经验,对我国公共卫生项目评估工作的发展提出几点建议。

3.1英国NICE公共卫生项目评估体系对我国公共卫生项目评估流程和方法制定全国指导目前,我国公共卫生项目评估流程透明度不高,公众介入程度极低,存在制度上的缺陷,建议参考英国NICE的公共卫生项目评估体系对其不断完善:制定公共卫生项目评估章程,保证评估过程的标准化;在国家指导中确立公开透明原则,引入社会公众对项目评估进行监督;确立公共卫生项目评估过程中允许利益相关者参与;完善公共卫生项目评估方法,确保评估的准确性和有效性;规范公共卫生评估流程,保证其科学性和合理性。

3.2建立国家级公共卫生项目评估机构我国公共卫生项目评估缺乏一个进行统筹规划、协同管理的评估体系,相关政策的一致性和连续性无法保证。根据欧洲公共卫生项目评估发展经验,建议建立一个国家级公共卫生项目评估机构,协调各方相关部门和机构,形成分工明确、各有侧重、相互衔接的公共卫生项目评估体系,为政府和相关部门提供公共卫生决策依据,确保患者能享受标准化公共卫生服务。长期来说,为保障程序顺畅运行,需要在国家层面构建一个独立的评价机构,负责组织协调相关研究和流程技术把关。构建一个国家级的卫生项目评估机构对提高公共卫生项目评估、卫生技术评估的学科地位和决策层面的影响力具有积极意义。

3.3抓紧构建公共卫生项目评估的评估人才支撑网络未来我国公共卫生项目评估必然需要三类知识和技术人才支撑:第一类是从事公共卫生项目评估的医学、预防医学等专业专家;第二类是进行基于社会选择、政治需求、财政可持续性等因素的宏观政策导向评估的公共政策和卫生政策专家;第三类是提供项目执行具体环节咨询的利益相关者代表。需要鼓励相关的人才培养,加强现有人才的评估专业培训,积极构建科研合作网络,将相关科研机构、高等院校和专业机构紧密联接起来,通过一定的人才培养和合作磨合周期,我国公共卫生项目评估将得到稳定的人才支撑。

3.4健全公共卫生项目评估结果传播机制,推动评估结果的政策转化在公共卫生项目评估中,公共卫生项目评估结果的宣传十分重要,建议加强对公共卫生项目评估结果的传播、政策转化和推广。一方面,完善信息传播渠道,利用互联网技术发展,建立和持续维护信息传播的网络平台,注意专业语言通俗化,为公众获取评估结果提供渠道。另一方面,提高公共卫生项目评估结果决策转化,在加强公共卫生项目评估相关机构自身建设的基础上,通过将评估结果转化为推行政策,并将政策建议细化为具体的行动策略,推动公共卫生项目评估结果的决策转化。

参考文献

[1]CulyerA,MccabeC,BriggsA,etal.Searchingforathresh⁃old,notsettingone:theroleoftheNationalInstituteforHealthandClinicalExcellence[J].JournalofHealthServicesResearch&Policy,2007,12(1):56-58.

[2]UKDepartmentofHealth.HealthandSocialCareAct2012:Chapter7,ExplanatoryNotes[S].UK:UKDepntmentofHealth,2012.

[3]RawlinsMD.NationalInstituteforClinicalExcellence:NICEworks[J].JournaloftheRoyalSocietyofMedicine,2015,108(6):211-219.

[4]DrummondMF.Methodsfortheeconomicevaluationofhealthcareprogrammes[M].Oxford:OxfordUniversityPress,2005.

[5]吴博生,陈英耀.加强公共卫生项目管理的思考[J].中国公共卫生管理,2015(1):1-3.

[6]赵琨,隋宾艳,郭武栋,等.卫生技术评估的国际经验及启示[J].中国卫生经济,2012,31(4):87-89.

作者:吕兰婷 张雨轩 单位:中国人民大学公共管理学院  中国人民大学医改研究中心

公共卫生项目评估体系的经验责任编辑:杨雪    阅读:人次