医改下医院财务管理制度的建设范文

摘要：

随着医疗体制改革的深化，市场经济调控的发力，医院竞争日益加剧，同时公立医院作为医疗卫生服务终端，集各种矛盾和问题于一身，是一场医改的攻坚战。这场战役能否打的成功需要地方政府、卫计委、发改委、财政、物价以及人社联动出台政策，而最重要的医院自身如何修炼内功，顺应外部环境的变化。笔者就改革方案的总体指导下，浅要的探讨如何推进现代化医院的建设。

关键词：

公立医院；医改；管理制度

国务院办公厅下发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，明确指出公立医院要强化精细化管理。取消药品加成，推行分级诊疗，通过完善医疗服务价格及形成机制、增加政府补助、改革支付方式以及医院加强核算、节约运行成本等多方共担的补偿机制，医改倒逼医院去从人、财、物全面提高管理的运行效率，理顺自身的管理流程，推进管理机制创新，提高医疗服务质量。笔者结合医改要求、医院管理制度现状以及如何进行制度建设从财务管理角度进行简述。国务院办公厅印发《关于深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知》(国办发[2016]26号)中提到要落实公立医院实行全面预算管理，建立综合性绩效评价体系，充分发挥内部分配、运营管理自主权[1]。本轮医改强调公立医院要通过内部管理和运行机制改革，维护公益性、调动积极性、保障可持续性，提升竞争实力。

一、实施全面预算管理

近年来，公立医院相继开展了全面预算管理工作，但多数还停留在财务预算制度、编制、审批。全面预算管理的实质其实是建立一个“信息共享、目标协同”的平台，建立一个“行为追溯、各负其责”的机制，是根据医院发展战略和医院年度工作计划，用会计语言对医院活动进行事前规划和描述，以精准化的财务信息和业务信息为基础对医院人、财、物各种资源进行配置。[2]实施全面预算管理首先要根据医院的十三五规划、战略目标制定预算目标，目标的制定可以让全员对医院的理念、价值观、文化等有一致认同，制定好全面预算管理制度。其次遵循科学、高效、权责明确等原则，建立健全全面预算管理组织体系，组织体系中一般应包括预算管理委员会、预算管理办公室和责任单位。预算编制应归口并分级，预算调整要严格程序进行审批，并将预算执行结果纳入业绩考评体系，系统自动审核评分，为预算考核提供科学有效依据。按照全面预算从目标制定到监督考核每一环节都必须经过严格的管控程序，才能真正将预算落实，发挥其应有的作用。

二、加强内部控制管理

根据《财政部关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》(财会〔2015〕24号)要求，内部控制尚未建立或内部控制制度不健全的单位，必须于2016年底前完成内部控制的建立和实施工作。目前，多数医院内控工作是由财务、监察审计部门牵头，这种理解是狭义的，事实上各业务环节都存在风险点，都需要进行风险评估和控制，需要举全院之力共同参与、制定、遵守规则。加强内部控制管理首先是要构建医院内部控制管理框架体系，通过各职能部门梳理业务流程，关键业务环节，业务风险评估，确定风险点以及风险应对策略，根据全面性、重要性、制衡性、适应性和有效性建立健全医院内部控制制度，形成内部控制手册，完善并落实内控绩效考核制度，引入第三方内控审计报告制度，扩大社会审计力度，引起决策层的高度重视。

三、实行全成本核算管理

在全民医保制度下，医保是公立医院的主要收入来源，医保强调医保基金平衡问题：扩大人群覆盖面，提高医保支付比例同时总额包干，造成接收医保病人越多损失越大，医院应由收入最大化转变为成本最小化，因此效率和成本将成为公立医院经营状况重要的衡量指标。目前，很多医院成本核算已经开展。但多数还停留在两级核算和为内部奖金分配提供依据的初级阶段，没有专职的成本管理组织、没有形成系统、科学、专业且全面的成本管理制度。细化成本一方面能使医院将无效的实践行为逐步减少，实现每一个人、每一件物、每一分钱、每一次行为全方面、全流程的管理和记录。另一方面以成本核算体系和数据作为支撑，参与定价和谈判，让价格和价值真正统一。全成本核算工作首先要高度统一认识，建立成本核算管理体系。引进成本核算软件，对各专业特点及医院运营成本结构进行系统的分析，重新确定成本核算与分摊规则，特别是公共资源部分成本分摊(如门诊电梯的成本、公共卫生间的成本等等)使成本核算更加细化和公平。通过全成本核算的建立，梳理医疗服务流程规范，医保、物价、成本核算部门可以测算和分析价格体系改变带来的影响，逐步实现DRGs付费模式。

四、推进绩效分配改革

医改要求深化编制改革，职工收入不与医院的药品、耗材、检查、化验等业务收入挂钩，更多的突出工作量、工作效率、成本控制、科研教学、公益性等指标，重点体现医务人员技术劳务价值，调动医务人员积极性[3]。目前，大多数公立医院均不同程度地开展了员工绩效考核评价，为了调动医务人员工作积极性，多数使用的是统收减支的绩效核算方法，其考评内容和指标仍然以创收能力、收支结余率、工作量等经济指标为主导，无法体现医务人员的技术价值。反映预算执行情况、资金使用效率、医疗质量与安全、学科发展等方面的指标少之又少，管理导向更加倾向于经济利益驱动，有悖于公立医院的公益性宗旨。绩效分配改革首先是要对全员岗位系数进行评定，分别从岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度设计新的绩效考评指标体系。引进绩效考评软件，通过动态性、过程性的考核，立体式评价员工创造的价值，利用公开透明的软件数据说话，让医护人员对新的评价指标更直观。深入了解基层医护人员需求，不断修改完善，从而建立与岗位职责、工作业绩、实际贡献紧密联系的分配激励机制。

五、提高物资管理水平

医改要求严格控制医疗费用不合理增长，公立医院需满足逐步降低普通门诊量，降低门诊及住院均次费用，降低药品和医用耗材费用等一系列指标要求。目前，公立医院控费途径多样，但都有通过降低采购成本，提高资产管理利用效率来减轻病人就医负担。加大招标采购与竞价机制以降低药品耗材占比，如广东省有家医院成功的案例是利用竞价机制，中标供应商的份额增大，要求供应商为其建设药品供应链提高患者的就医体验，实现了药品零加成，为医院药事节约成本。要加强药品和一次性医用材料的成本审核，进行科学定价，将政府集中招标采购作为向医院供应药品的主渠道，杜绝商业贿赂行为。针对一院多址的情况，应统一调配和管理，统一品规、统一价格、统一配送，实现集约化管理，提高医院的议价能力，降低采购成本，提高药品耗材的供给与管理的质量与能力。引进物资系统管理软件，尤其当物品使用情况不完全可测或稳定时，我们要在提高材料的供应率和增加的库存成本之间做出折中，特别是对一项材料的平均使用量和需求，供应商提供货物所需时间，安全储备、综合使用变动、以及断供的损失等，通过物资系统管理软件，让每一件物资在流通过程中达到可控。值得注意的是，很多医院信息系统之间的口径不一致，如病历、药品、人员、物资、检查项目、会计、成本、预算、绩效等，在名称和编码上各系统都不尽一致，无法完成信息共享，并耗费大量的人力和财力。借鉴国外经验，由医院信息中心对建立标准化数据库，形成高效集成、互联互通的大数据平台。

六、总结

目前国家还未出台科学的补偿机制、合理的人事薪酬制度、支付方式改革的滞后，以及医疗行为的激励约束机制尚未形成等多种因素，新一轮医改要求医院自身要抓好管理工作，再造组织构架、运行流程、运营机制，促进医院管理理念、管理方式的深刻变革，推动医院由规模扩张性向内涵挖潜型转变，由数量增长性向质量效益型转变，由传统粗放型管理向现代集约型管理转变，实现精细化管理以备战史上最严格的医改战役[4]。在公益性框架下，满足人民群众日益增长的健康需求，提供成本最优、价格公允的医疗服务，实现医院可持续发展目标。

参考文献：

[1]关于深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知，国办发[2016]26号.

[2]韩斌斌.新《医院财务制度》中公立医院预算管理的优化分析[J].中国卫生经济，2011(30)：73-74.

[3]钟琼娥.浅谈公立医院改革背景下的医院经济管理[J].科教导刊，2016(1)：183-185.

[4]韩斌斌.以“大财务”观念为引领打造医院精细化财务管理新常态[J].现代医院，2015(10)：130-131.

作者:张小巍 单位:湖北省中医院财务处