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养老服务公共政策的失衡与纠偏

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摘要:

通过梳理改革开放以来我国养老服务公共政策发展脉络,发现养老服务公共政策在城乡之间、公办与民办养老服务机构之间、一般化物质建设与服务优化之间存在着明显的结构失衡问题。这种失衡必然会导致养老服务资源配置失衡、养老服务业发展方向偏差等严重后果。因此,公共政策制定和实施部门应当采取有效手段及时纠正这种失衡:一是秉持公平的价值理念,统筹城乡之间的养老服务发展;二是以市场化为发展导向,加大民营养老服务的扶持力度;三是坚持物质与服务并重,全面优化养老服务的质量格局。

关键词:

养老服务;公共政策结构;社会养老服务体系;公办民营;公建民营;“互联网+养老”

养老服务公共政策是指国家和政府为促进养老服务、保证老年人生活质量而出台并实施的各种政策。它具有导向、调控和分配养老服务资源的功能[1]。改革开放以来,我国养老服务公共政策的数量不断增多,养老服务投入力度不断加大,有效地促进了养老服务业的发展,从而较好地满足了广大老年人的养老服务需求。但是由于养老服务公共政策存在结构失衡问题,使得养老服务资源在城乡、机构、项目等之间的分配不平衡,这将给养老服务业的可持续发展带来困难,必须引起公共政策制定与实施部门的高度重视。

1改革开放以来我国养老服务公共政策发展脉络梳理

在新中国成立至改革开放之前的30年里,我国养老服务工作主要由国家、单位和家庭负责开展,形成了主要面向“三无”“五保”等特殊老年人的养老服务事业格局。改革开放以后,在各级养老服务公共政策的扶持与鼓励下,越来越多的社会力量与民间资本参与到养老服务行列中,产业经济学意义上的养老服务业由此产生并逐渐发展起来。根据养老服务公共政策中政府角色定位的演化,改革开放以来我国的养老服务公共政策发展可以分为以下三个阶段。

1.1政府责任收缩并推动社会化养老服务发展阶段(1979—1999年)改革开放后,随着单位福利体制的打破和家庭养老功能的弱化,单位和家庭已经无法有效承担养老服务责任。与此同时,人口老龄化趋势渐显导致老年抚养比不断提高。面对汹涌而至的养老服务需求,政府不得不着手进行社会福利社会化的改革。1979年,民政部在全国城市救济福利工作会议上提出要在做好“三无”老人收养工作的前提下开展孤老职工的自费收养工作。“自费收养”实际上是一种对市场化发展趋势的符合时宜的理解和实践,它为社会福利社会化的改革埋下了有益的种子。1983年,时任民政部部长崔乃夫在第八次全国民政会议上连用五个“可以”给我国下一步的福利政策定下基调:“社会福利事业国家可以办,社会、团体可以办,工厂、机关可以办,街道可以办,家庭也可以办。”[2]220这一思想后来在1984年召开的全国城市福利事业单位改革整顿经验交流会议上被进一步明确为四个“转变”,即国家办的福利机构要进一步由国家包办向国家、集体、个人一起办的体制转变,由救济型向福利型转变,由供养型向供养康复型转变,由封闭型向开放型转变[3]333。1986年,民政部正式提出了“社会福利社会办”的概念,从此“社会办福利”便成为市场经济体制改革之后社会福利发展的主流方向。1994年,民政部等十部委发布了《中国老龄工作七年发展纲要(1994—2000)》,提出要多渠道筹措老龄事业发展资金。1996年,出台了《老年人权益保障法》(该法后经2009年修正、2012年修订,最新内容于2013年7月1日起施行),进一步指出国家要鼓励和扶持社会组织或者个人兴办老年福利院、敬老院、老年公寓、老年医疗康复中心和老年文化体育活动场所等设施。1998年3月,民政部选择13个城市开展社会福利社会化试点,不仅涌现了广东、上海、温州、苏州等一批各具特色的先进典型,而且增加了许多由社会力量举办的社会福利机构。总体上看,在社会福利社会化的大背景下,这个阶段的养老服务公共政策制定呈现出由国家、单位、家庭向社会、市场的视角转变,政府大力推动社会化养老服务的发展,其养老责任逐渐收缩。然而,政府在一定程度上忽视了养老服务的准公共物品性质,在社会力量不够强大、市场机制尚未健全的情况下过度地将养老责任让渡给社会和市场,极易弱化政府责任并使得养老服务供给效率不高。

1.2政府责任复位并主导养老服务体系化建设阶段(2000—2012年)1999年底,我国步入了人口老龄化社会,之后老龄化的速度日益加快、程度日益加深。严峻的形势促使政府养老责任的复位。这个阶段我国集中出台了一系列养老服务公共政策,致力于构建并完善符合现代经济社会发展需求的养老服务体系,从整体规划的高度推动养老服务业的发展。2000年,出台了《关于加快实现社会福利社会化的意见》和《关于加强老龄工作的决定》,第一次明确提出要努力建立以家庭养老为基础、社区服务为依托、社会养老为补充的养老服务机制。2001年、2006年、2011年先后发布了老龄事业的“十五”“十一五”“十二五”规划,对我国养老服务业发展提供了阶段性的规划与指导。最为重要的是,2011年12月,国务院办公厅发布了《社会养老服务体系建设规划(2011—2015年)》,指出要建设以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的社会养老服务体系。至此,我国社会养老服务体系被正式规范并确定下来。此外,国家还出台了《关于支持社会力量兴办社会福利机构的意见》《关于全面推进居家养老服务工作的意见》等政策文件,对养老服务的体系化建设作出了具体的规定与安排。这个阶段,养老服务公共政策的数量和内容都有了较大的进展,不仅政府的养老责任重新复位,而且将科学规划视为自身的首要责任,从而使得我国以居家养老为基础、社区养老为依托、机构养老为支撑的社会养老服务体系最终确立下来,在养老服务体系化建设方面迈出了重大的一步。

1.3政府责任强化和创新发展社会化养老服务阶段(2013年以来)面对日益严峻的人口老龄化问题,除了对养老服务体系进行规范外,更重要的是要创新发展居家、社区和机构养老服务项目,从而不断提升养老服务质量。2013年9月,新一届政府结合经济社会发展形势出台了《关于加快发展养老服务业的若干意见》,明确提出要充分发挥市场化在资源配置中的基础性作用,加快发展养老服务业,以满足老年人日益增长的养老服务需求。之后到现在两年多的时间里,国务院及其部门配套出台了20多项养老方面的法规,内容涉及养老服务标准化工作、养老服务设施规划建设、养老机构责任保险、养老服务人才培养、养老服务信息惠民工程、政府购买养老服务、开发性金融支持等,养老服务扶持政策呈现“井喷”之势。此外,国家还大力鼓励先行先试和探索创新,积极推进一系列养老服务的改革试点工作。目前的改革试点工作主要包括公办养老机构改革试点工作、全国养老服务业综合改革试点工作、养老服务产业市场化改革试点工作、养老信息惠民工程试点工作、面向养老机构的远程医疗政策试点工作、智能养老物联网的应用示范工程试点工作、养老服务业反向抵押保险试点工作等。这些改革试点工作目前正在积极推进中,部分工作已初显成效。近两年多来的养老服务公共政策主要集中在养老服务供给方式创新和养老服务质量提高上,拓展和延伸了养老服务的体系化、社会化发展。

2我国养老服务公共政策结构的失衡现状

通过改革开放以来我国养老服务公共政策发展脉络的梳理可以发现,目前在城乡之间、公办与民办养老机构之间、物质建设与服务优化之间,还存在养老服务公共政策结构失衡问题。这不仅不利于被忽视地区、机构、项目等的发展,而且最终必然妨碍养老服务业的发展。

2.1在城镇与农村之间的失衡近年来的养老服务公共政策显示我国要构建和完善以居家养老为基础、社区养老为依托、机构养老为支撑的养老服务体系。这个体系在城镇地区固然可以较为有效地调动各方力量并付诸实施,但是在农村地区却存在一定的困难。在居家养老方面,“上门服务”是其主要形式。然而,大部分的农村地区由于尚未形成能够提供生活照料、家政服务、康复护理、医疗保健、精神慰藉等的服务行业,加上地理位置偏僻、交通不便利等,因此“上门服务”基本上难以实现。此外,尽管强调以乡镇敬老院为基础加强日间照料和短期托养养老床位的建设等,但是由于财政投入滞后、民间资本投资动力不足等原因,实际建设效果并不理想。因此,当前我国农村地区的老年人仍只能主要依靠家庭来实现养老。全国老龄办副主任阎青春在2014年5月4日举行的第三届中国国际养老服务业博览会开幕式暨“第三届中国养老服务业发展论坛”上透露了一组数据,“截至目前,全国建成社区养老设施25.6万个,比‘十五’末增加了8万多个,城市社区建立养老设施比例为72.5%,农村乡镇敬老院3.1万个,占乡镇的91%,但是农村社区养老服务覆盖率仅仅只有6.5%,不及城市的1/10”[4]。此外,据有关调查数据显示,目前我国74%的民办养老服务机构位于城市,而只有26%位于农村[5]。从以上数据不难看出,当前我国农村社会化养老服务的发展十分滞后,城乡之间社区养老服务覆盖率差距悬殊,城乡之间养老服务资源配置极其不平衡。这种不平衡的结果很大程度上是由政府在政策投入上“重城镇、轻农村”的差异化导向所导致的。然而,随着城镇化进程的推进,越来越多的农村青壮年人口外出务工,农村地区“空巢”现象日益严重,这极大地动摇了传统家庭养老的根基。因此,当前我国政府应该着力研究、创制并实施适合农村地区的养老服务公共政策,从而加强农村地区社会养老服务体系的建设。

2.2在公办与民办养老服务机构之间的失衡在我国统一的养老服务市场上主要有公办与民办养老服务机构两类主体,然而二者却存在着很大的地位差别。公办养老服务机构在资源配置上占据着得天独厚的优势,拥有强大的政府财政支持、比较成熟的管理经营模式、比较高的品牌美誉度和社会公信力等;而民营养老服务机构不仅缺乏上述优势,而且在市场准入、税收标准、投资权益保护等方面都受到一定限制,因而使得其资金要素的市场成本比公办养老服务机构高得多。以养老服务用地为例,公办和民办养老服务机构在养老服务设施用地的成本上有着悬殊差别。对于养老服务机构来说,土地是一个十分重要的建设和发展要素。只有取得使用期限较为稳定的用地,养老服务机构才不至于难以建设或再三迁址而影响发展。公办养老服务机构在用地上基本上是不需要太伤脑筋的,因为只要符合相应的要求和条件,其用地“可采取划拨方式供地”(《养老服务设施用地指导意见》,2014),而民办的营利性养老服机构却需要为此付出昂贵的成本,因为其用地“应当以租赁、出让等有偿方式供应”(《养老服务设施用地指导意见》,2014)。2014年4月,深圳市首次用拍卖的形式出让两块养老用地,其中一块地的价格为2.8亿元,这块地规划建设床位300张,平均每张床位的土地成本是93.3万元,如果加上建设、运营管理等成本,一张床位的实际投入将高达250万元[6]。如此高昂的经营成本,不是随便哪个企业能够轻松负担的。此外,在行政事业性收费上,公办和民办养老服务机构的待遇也有明显的差别。公办的养老服务机构建设全额免征行政事业性收费,而营利性的民办养老服务机构建设则减半收取行政事业性收费(《关于减免养老和医疗机构行政事业性收费有关问题的通知》,2014)。同时,尽管我国规定了“对符合条件的小型微利养老服务企业,按照相关规定给予增值税、营业税、所得税优惠”(《关于鼓励民间资本参与养老服务业发展的实施意见》,2015),但是一些地方政府出于利益的考虑,往往不会严格执行这些政策,从而使得税收优惠政策落实不到位。公办和民办养老服务机构政策待遇的差异,直接导致二者在统一的养老服务市场上不平等的竞争,最终必然会妨碍养老服务业的健康发展。

2.3在一般化物质建设与服务优化之间的失衡改革开放以来,我国的养老服务公共政策多集中在收入保障和物质供养方面,而精神慰籍、医疗服务、康复护理等服务涉及较少。换言之,我国的养老服务公共政策比较注重资金投入、机构设立等一般化的物质建设,而忽视了养老服务的优化。注重物质建设本无可厚非,因为没有一定的物质基础,服务的优化自然无法实现;但是如果一味地注重一般化的物质建设而忽视对服务优化的投入,不仅会使一些物质建设流于形式甚至沦为摆设,而且会使养老服务的供给难以满足现实的市场需求。以康复护理为例,目前我国的养老服务公共政策尚未明确对康复护理养老服务进行相应的规划,但是老年人康复护理服务的供给却已经无法满足日益增加的市场需求。2013年,我国60岁以上老年人口为20243万人,其中失能老年人口有3750万人,占比18.5%。这个规模还将随着老龄化程度的加深而进一步扩大,2050年前后将达1亿人左右[7]30-32。可以预见,我国失能老年人对护理型社会养老服务的刚性需求将越来越大。这意味着我国的养老服务应当进行一定的优化和升级,既要保证满足一般老年人养老护理的需求,更要通过建设护理型养老床位和培养经验丰富、水平较高的养老护理员等手段来满足高龄、失能等状况老年人的养老护理需求。然而,目前我国在康复护理服务的建设投入上依然很不足。一方面,护理型养老服务床位比例很低。截至2013年底,我国护理型床位在养老床位中的比例不足20%[8]165,远远不能满足失能老年人的长期照护需求。事实上,为实现2015年底“全国每千名老年人拥有养老床位数达到30张”(《中国老龄事业发展“十二五”规划》)的目标,近年来我国不断加快养老床位的建设步伐。截至2014年底,每千名老年人已拥有养老床位数达27.2张①。然而,由于规划中并没有对增加的床位进行一定的性质界定,使得这些床位主要局限于建设难度比较低的一般性养老床位,而不是建设难度较高且市场亟需的护理型养老床位。另一方面,高级别的护理型人才普遍缺乏。为了实现“五年内全面实现持证上岗”(《社会养老服务体系建设规划》,2011—2015)的目标,“十二五”期间我国加快了养老护理员职业技能培训与鉴定的步伐并且取得了丰硕的成绩。然而,由于没有对“持证”的级别进行明确规定,因此大多数养老护理员所持的“证”是中低级别的,高级别养老护理员证的持证比例非常低。截至2014年底,全国获得养老护理员资格证的5453人中,技师6人、高级192人、中级1180人、初级4075人②,技师和高级养老护理员的比重只分别占0.1%、3.5%。这明显难以适应复杂高难度的护理服务需求。此外,老年人精神慰藉的制度安排在养老服务公共政策中也是一个极其薄弱的环节。综观近年来国家层面养老服务公共政策,“精神慰藉”只是附属于其他类型养老服务,除了《老年人权益保障法》明确提出“家庭成员应当关心老年人的精神需求,不得忽视、冷落老年人”等要求外,其余政策文本几乎没有对“精神慰藉”的实现方式、手段等进行相应的制度安排。但是随着城镇化进程的推进,人口老龄化问题日益复杂,高龄、空巢、失能等状况日益凸显,极易引发一系列经济、社会问题。2014年华中科技大学中国乡村治理研究中心的一项调查显示:从1990年开始,中国农村老年人自杀率已从20年前的1‰上升到现在的5‰,并保持在高位[9]。农村老年人的自杀率之所以如此触目惊心,主要原因有二:一是快速的城镇化使得大部分老年人被迫陷入“空巢”,情感十分空虚;二是失能老年人由于缺乏专业的护理,健康状况堪忧,对生活感到无望。可见,除了物质需求外,随着经济社会的发展,老年人的精神和情感需求越来越大,他们的精神和情感的需求如果得不到满足,将可能引发十分严重的后果。因此,我国政府在制定相关养老服务公共政策时,应该更加注重对“精神慰藉”作出操作性较强的制度安排。

3我国养老服务公共政策失衡结构的纠偏

通过以上分析可以看到,我国养老服务公共政策结构存在明显的失衡问题。这种失衡的结构如果不及时纠正,将会导致养老服务资源配置失衡、养老服务业发展方向偏差等严重后果。以下试对我国养老服务公共政策失衡结构的纠偏提出三点建议。

3.1秉持公平的价值理念,统筹城乡之间的养老服务发展养老服务是基本公共服务的重要内容,不管是在城镇地区还是在农村地区,人人都应该享有平等、同质的养老服务。据统计,从现在起延续到2020年前后,我国农村老年人口的数量始终多于城镇老年人口。尽管随着城镇化进程的推进,城镇老年人口会一直增加、农村老年人口则是先增后减,但是到2050年,农村老年人口仍占全国老年总人口的29%(见表1[7]29)。因此,不管是在当下还是未来,我国农村社会养老服务的发展都是至关重要的。养老服务公共政策应当转变“重城镇、轻农村”的观念,加大对农村社会养老服务的投入,积极创制并实施适合农村地区的政策。第一,探索适合农村地区的社会养老新模式。由于地理、经济、社会等因素的限制,一般意义上的居家、社区和机构养老模式在农村地区很难有效实行,必须探索适合农村地区的社会化养老新模式。综合考虑,建议在农村地区推广实行互助养老模式和家庭养老院模式。互助养老模式是指“村级主办、互助服务、群众参与、政府支持”的养老模式,是居家和社区养老的重要补充。这种模式由政府财政出资扶持,由村委会负责召集并培养一批有时间、有精力、有意愿从事养老护理工作的村民,从而为需要养老服务的农村老年人提供一定的上门服务或短期家庭照护等。家庭养老院模式是指由经济实力较强尤其是外出经商成功而回馈乡梓的村民出资建设房屋或改造原有家宅,用以为农村老年人提供精神慰藉、日间照护等养老服务。这两种模式目前已在国内个别地区的实践中初步获得成效。它们突出强调村民之间的互相帮扶和慰藉,充分发挥村民之间的文化、情感和关系纽带的优势,能够较好地适应农村地区的实际。我国政府应该从实际出发,充分考虑农村地区的特殊情况,创制出能够有效推动养老服务新模式在农村地区广泛实践的公共政策。第二,建立城乡之间的养老服务协作与对口支援机制。目前在我国农村地区发展养老服务业,不仅资金短缺、设备不足,而且人才、技术、经验等方面都存在较多的不足。而城镇地区在以上方面资源都比较丰富,具有明显的优势。为统筹城乡之间的养老服务发展,政府应当在城乡之间建立起有效的养老服务协作与对口支援机制。除了从资金捐助、物质捐赠等方面促进农村地区的养老服务基础设施建设外,更需要从城镇地区选派专业人员赴农村地区开展养老护理培训,选派社工组织或志愿者组织赴农村地区开展养老服务,选派运营比较成功的养老组织赴农村分享管理经验和提供技术指导等,从而促进农村社会养老服务水平的提高。

3.2以市场化为发展导向,加大民营养老服务的扶持力度随着人口老龄化的加速发展,老年人对社会化养老服务的需求将不断增大,但是目前我国的养老服务供给还存在很多不足。以养老床位为例,截至2014年底我国每千名老年人拥有养老床位27.2张,与国际通用标准50张相比,养老床位的缺口将高达480万张以上①。因财力所限,政府难以有效填补床位增长与老年人口增长不同步所带来的空缺,必然需要依靠社会和市场的力量。因此,市场化将是未来我国养老服务业发展的主要方向。第一,积极推进养老机构“公办民营”或“公建民营”改革。尽管“公办民营”和“公建民营”都涉及公办养老机构,但是二者却有一定的区别。前者以盘活存量为目标,将已经办成的公办养老机构按照市场经济发展的客观要求进行改制、改组和创新,交由民间组织或社会力量去管理和运作;后者则以发展增量为任务,在新建公办养老服务机构时要按照办管分离的发展思路,由政府出资,招标社会组织或服务团体去经办和管理运作[10]。通过大力推进“公办民营”或“公建民营”改革,不仅可以破除传统的公办养老机构高投入、低产出,高消耗、低效率的体制弊端,而且能够充分调动民间资本和社会力量的参与积极性,充分利用他们的专业、管理等优势,营造出高效优质、充满活力的养老服务发展局面。在推进公办养老机构改革的过程中,政府一方面要发挥行政管理与监督的责任,确保公办养老机构的性质不发生改变、定位不出现偏差、功能不产生萎缩等;另一方面要出台各种优惠扶持政策,通过运营补贴、购买服务等方式,支持涉老民间资本和社会化力量的发展和壮大。第二,不断完善“民办公助”的扶持政策体系。“民办公助”是指以社会力量和民间资本为主体兴办,政府给予一定资金、场地、人员等支持的养老服务发展模式。目前我国已经具备一定的“民办公助”的扶持政策,但是由于精神鼓励政策居多、物质支持政策较少,加上不少政策在层层落实中被打折扣或受阻滞,使得扶持政策难以发挥出应有的效应。下一步我国应该致力于完善“民办公助”的扶持政策体系,重点包括投融资政策、土地供应政策、税费优惠政策、补贴支持政策、人才培养与就业政策等。不同的政策之间还应形成一定的关联与互动机制,从而发挥更大的政策效应。在具体的落实中,要加大对地方政府及其部门落实情况的监督和考核,并及时对政策实施的效果进行科学评估,以此作为进一步完善政策体系的重要依据。

3.3坚持物质与服务并重,全面优化养老服务的质量格局尽管与发达国家相比我国的养老服务业尚处于起步阶段,养老服务领域的物质供给还很不足,但是这并不意味着我国可以忽视或是暂缓养老服务质量的优化与提升。尤其是在经济快速发展和人口老龄化日益复杂的背景下,我国更应该坚持物质与服务并重,尤其要重视养老服务的优化,从而提供符合市场需求的养老服务。第一,加大特殊养老服务的保障力度。一方面,要加强护理型养老服务的建设。一般说来,护理型养老服务的资金投入较大、专业性较强、护理要求较高,不仅需要配套相应的医疗卫生资源,而且护理对象发生重疾或死亡等风险的可能性很大。民间资本和社会力量出于趋利避害的考虑,一般会规避风险,不会轻易涉及护理型养老服务业。为切实调动和保护他们兴办护理型养老服务的积极性,政府应出台投融资、土地供应、税费优惠、补贴支持、人才培养与就业等扶持政策,同时要健全各项法律法规,以保障民间资本和社会力量的合法权益。另一方面,要加大对“精神慰藉”的政策扶持力度。首先,应将“精神慰藉”制度化,明确规定家庭、社会、国家在老年人精神和情感需求满足上所应当承担的责任。其次,应加强精神慰藉者队伍建设。除了养老护理员外,还应该培养一批专门从事老年人心理疏导和精神引导的人才,在老年人精神困顿、心理失衡、恐惧死亡等特殊时刻给予精神慰藉。最后,加强老年人文化建设。通过加大公共娱乐设施建设,营造有利于老年人身心健康的环境和氛围。第二,加大养老服务现代化发展的扶持力度。首先,完善“医养结合”模式。医疗服务是老年人普遍的养老需求,因此在养老机构的建设中,应当将医疗服务融合进来,为老年人提供医养一体化的便捷服务。政府在这个过程中应当承担搭桥者的角色,将在地理位置、机构规模等方面彼此合适的养老和医疗机构对接起来,并提供相应的优惠扶持政策。其次,推进养老服务标准化建设。截至2014年底,我国已有各类养老服务机构和设施94110个①,但是由于缺乏一套统一、科学的质量标准,这些机构和设施质量参差不齐、水平高低各异。政府应当通过试点探索、理论研究等不断完善相应的养老服务规范,从而规范养老服务业的发展。最后,加强养老服务信息化建设。随着信息技术的发展,“互联网+养老”日渐成为养老服务业发展的趋势。政府应顺应时代发展,加强养老服务信息化建设。一方面,要促进国家和地方养老服务信息平台的建设,从而实现养老服务信息的共享,充分发挥信息的决策和参考价值。另一方面,要推进智能化养老项目的建设。智能化养老日渐成为我国养老服务业发展的重要方向。政府应当为智能化养老的发展开路,不仅要创造宽松的发展环境,而且要尽可能在信息平台、资金、人才等方面提供强力支持。

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[10]阎青春.养老机构的“公办民营”与“公建民营”[J].社会福利,2011(1).

作者:李小兰 单位:福建师范大学 经济学院

养老服务公共政策的失衡与纠偏责任编辑:杨雪    阅读:人次