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基本公共卫生服务现状与发展

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【摘要】健康是基本的人权,基本公共卫生服务项目与公众的生活和健康息息相关,可促进居民健康意识和改变不良生活方式,逐步树立起自我健康管理的理念;减少危险因素,控制疾病发生和流行;提高公共卫生服务和突发公共卫生事件应急处置能力,提高居民健康素质。享受基本卫生服务是居民的一种权利,随着对基本公共卫生服务研究深入,围绕着服务均等化,财政转移支付,供给侧改革,项目参与和规范执行、绩效管理和队伍配置等进行不同的研究,现从不同的角度综述学者的观点,提出基本公共卫生服务存在的问题和发展的方向,逐步实现公共卫生服务均等化,更好地服务于居民。

【关键词】基本公共卫生服务;综述;均等化;公众参与;政策建议

基本公共卫生服务是国家基本公共服务之一,属广义公共产品。国家为提高居民健康水平,从获得机会和结果公平的角度,综合考虑社会责任、公平权利和人本价值,提出基本公共卫生服务逐步均等化[1-2]。但目前基本公共卫生服务的项目筹资、参与、服务质量,监管机制等都存在问题[2-5]。现从基本公共卫生服务的均等化,财政转移支付,供给侧改革,项目执行、绩效管理等方面,综述不同学者观点,以引起大家的共鸣,共同关注如何通过公共财政制度对医疗卫生资源再配置,各参与方共建、共享,评估系统的重建[6-7],监管体制的改革等,探索卫生资源公平分配与有效利用的新路径,逐步实现公众健康服务均等化[8-9]。我国政府根据世界发展报告[10]提出的基本公共卫生服务,针对城乡居民存在的主要健康问题和重大疾病防控需求,以儿童、孕产妇、老年人、慢性疾病患者为重点人群,面向全体居民免费提供最基本的公共卫生服务。项目与群众的健康息息相关,可促进居民健康意识,改变不良生活方式,逐步树立健康管理的理念;减少危险因素,控制疾病发生和流行;提高公共卫生服务和突发事件应急处置能力,建立起维护居民健康屏障,共建健康中国,提高居民健康素质。

1均等化视角下基本公共卫生服务

健康是基本的人权,享受基本卫生服务是居民的权利,但是卫生资源总量有限的情况下,如何定位基本公共卫生服务内容、规范,经费构成尤为重要。为适应经济发展趋势及重点卫生问题,适时调整服务方向,强调国家、社会、居民各方在卫生服务筹资中责权利,体现国家履行世界卫生组织倡导的《阿拉木图宣言》,推行初级卫生保健,保障全民享有健康权利的责任[11]。均等化是公民享有平等健康权的基石,其意义在于防止区域间、群体间发展失衡与断裂,是构建社会公共服务体系的着眼点,是服务型政府转型的必然要求,有助于促进社会发展[12]。均等化是政策实施所需遵循的指导原则,也是判断政策的目标是否能达成的标准。基本公共卫生服务均等化的公平强调机会公平(社会成员享有同等的参与机会)与结果公平(保护弱势群体,弱者享有社会补助)的相互结合,机会和结果的公平是明确政策内涵、形成具体目标时应遵循的理论基础[13]。基本公共卫生服务均等化的内涵立足于保障公民健康权,意味着人人享有相同的被服务权利。根据健康需求和政府财政承受能力确定服务内容,目标是保障城乡居民获得最基本、最有效的公共卫生服务,缩小区域卫生服务差距,最终使广大居民不得病、少得病、晚得病,体现社会公益性[14-15]。同时明确,均等化是个动态的过程,从国家保底服务,到卫生服务能力提升,最终促进结果均等,在目前卫生资源有限的条件下,需要与基本医疗,医保等结合,设计家庭医生签约服务类似的共筹服务,提高服务可及性,逐步提升服务效率和居民满意度。这不仅是深化医药卫生体制改革的总体目标,也是实现公共卫生服务均等化的制度性保证[16]。由此可见,基本公共卫生服务是居民享受的权利,但不是平均主义,应从筹资、服务内涵、机会和结果综合分析,体现出与时俱进的均等化。

2公众参与视角下的基本公共卫生服务

基本公共卫生服务从2009年正式进入公众视线,居民的认知度不高,参与度低,原因在于,医疗卫生体制改革进程中,舆论宣传失位,医疗卫生机构公立不公益,市场化运行的负性效应,免费服务与有偿服务等政策性引导不善,保健产品的社会营销行为,致使公众对公共卫生服务项目持怀疑态度,导致了公众的消极效应。同时公众反映渠道有限,形同虚设的反馈渠道[17],导致公众的正当意见或诉求没有被政府考虑或采纳,必然挫伤公众的参与热情。因此,公众参与首先应提高公众热情,明确参与意义。公众投身到利益密切相关的公共事务管理,即公众参与,意义在于,督促服务提供方更好地履行服务职能,促进服务性政府的构建,减少设计失误,增加合理性,提高服务满意度[18]。公众共建、共享,明确在公共卫生服务中的责任与义务,贯彻执行公共服务中的决策,体现社会民主参与,反映了社会民主化进程。通过有效参与,促进政策的顺利执行[19]。新医改方案强调“深化医药卫生体制改革需要社会各界和广大群众的理解、支持和参与”,“建立信息公开、社会多方参与的监管制度”。因此,全面促进公众参与基本公共卫生服务不仅是推进社会主义民主、建设和谐社会的重要内容,更是完善中国公共卫生事业的一项重要战略举措。提升政府的公信力,决策透明化,确保公众知情权,建立和拓宽有效的反馈渠道,建立反馈评价机制是公众参与的保障。改变自上而下和科层治理模式的卫生政策决策模式[1,20],以需求为导向,评估为基础,适时调整服务项目,改变唯模式论,典型经验主导的决策随意性和主观性[21-22],建立项目准入准出机制,从管理和提供服务方角度,遵循多元群体决策,构建广泛参与和多元互动的公共协商与决策机制,才能提升决策质量和政府公信力[23-25]。综上所述,公众参与在于拓渠道,改模式,建机制。提高公众认知,应用创新扩散的方式,化解主动参与不强的负效应,提高居民的参与热情,从知情同意,提需求,广泛参与服务包的设计,提升服务满意度,探索落实基本公共卫生服务的解决之路[26]。

3福利经济学视角下的基本公共卫生服务

基本公共卫生服务是一项公益性事业,是社会福利的重要组成部分。从供需关系分析,如何做到效率公平的平衡,至关重要。福利经济学是从福利观点或最大化原则出发,研究资源配置的效率和公平,增进社会福利的方法[27]。根据边际效用基数论提出:国民收入总量愈大,国民收入分配愈是均等化,社会经济福利就愈大。要达到最大福利的必要条件是经济效率,充分条件是合理分配。基本公共卫生服务是体现福利经济学的行为,但远没有达到边际效用和社会无差异化曲线的最佳值[12]。通过对卫生服务需要与需求的不同点、服务包的供求关系分析,确定最佳的服务项目,达到兼顾效率与公平,合理分配[28]。从卫生经济学角度,加强公对共卫生服务供给主体多元化的研究,同时研究不断增大的财政投入下,增量服务包的设计和项目的遴选机制。但目前财政总量投入增加,各部门竞争式挤入基本公共卫生服务项目,缺少对服务项目和服务方式等综合评估。如在服务于老年人的中医体质辨识中,由于部分乡镇卫生院(社区卫生服务中心)缺少中医专科,或者服务能力有限,并不能保质提供该服务,因此实际服务体现不出福利享受的机会均等化;另外重点疾病的规范管理指标,涉及到人群样本的估算,部分地区为提高达标率,故意降低了纳入管理的患者,导致了福利享受的人为不均等。

4公共财政视角下的基本公共卫生服务

公共财政管理和支付水平体现出保障居民享受基本公共卫生服务的水平。国外学者提出基本公共卫生服务是公用物品,体现民生意向和公共意愿,应设定基础标准,通过均衡性转移支付来实现,由各卫生服务机构通过购买服务等形式免费提供给居民。实践经验证明通过财政转移支付制度,推动了公共服务数量和质量的提升,使得社会公共服务更加的客观、公平和规范[29]。因此,从公共财政制度角度,剖析目前存在的问题,具有重要意义。目前,非对称性的财政结构不利于实现基本公共卫生服务均等化,基层财力与事权不相匹配[30],存在着各级政府事权划分不清,责任不明,假支付,应付财政考核等现象。因此,应根据各级财政收支比重,合理规划,改革税制,解决重财权、轻事权;改变转移支付作为修补政府间收支划分不足的工具,偏离财政均等化目标。公共财政应该从衡量地方财政水平的基础上,有针对性地专项转移支付,同时兼顾分类、横向性转移支付[6],改革税收返还转移支付等加大地区间财政差距的方式,同时转移支付须结合绩效管理考核等措施做到下拨和上缴的平衡。健全各级财政转移支付制度、加强监督管理建设,增加规范性和约束力,完善绩效评估体系建设,促进基本公共卫生服务逐步均等化进程[31-32]。

5提升基本公共卫生服务效能的综合性思考

基本公共卫生服务是政府责任的体现,是执政为民的过程。应对居民健康需求的增加,政府逐步增加财政投入,并期望提供优质基本公共卫生服务,关注服务效率与公平的平衡点,达到帕累托最优。学者深入剖析目前我国基本公共卫生服务均等化进程中的诸多问题,制度上的阻碍因素、资源分配差异、监管弊端、队伍建设、服务的组织等缺陷,需要进行宏观治理和微观深入研究[33-35]。应加强顶层设计,建立部门协作和沟通机制、明确规范化工作内容与职责分工[36-37];打破体制限制,加快服务方式的创新和改革,引入购买服务和第三方评估等方式[38-39],提高服务效率;通过财政税收改革、支付方式规范化,社会保障制度等多元化制度建设,加强财、权监管力度[40-41],明确财权、事权划分、城乡统筹,落实政府主导、市场竞争机制,实现不同性质主体间竞争与合作,加快实现基本公共卫生服务均等化进程;扭转基本公共卫生服务是“基层公共卫生服务”或者替代了“常规公共卫生服务”的观念误区[36],逐步消除服务总量提供不足,结构供给不均,以及隐形不公平的现象[42]。明确重大公共卫生服务与基本公共卫生服务的不同执行主体、责权,设计社保和个人、公共财政共建共享的基本公共卫生服务包,并通过立体化、综合化服务,加强法制建设,监管挤占费用的现象。针对公众参与低,认知不高的现况,应加大宣传力度,努力提升公众健康素养,提升自我健康管理意识,从需求出发,了解基本健康权利,同时明确维护健康应承担的责任,才能达到全社会参与[43]。

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作者:郭海健;徐金水;沈雅;董力榕;毛涛;武鸣;陈家应

基本公共卫生服务现状与发展责任编辑:张雨    阅读:人次