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法医学鉴定论文范文

法医学鉴定论文

法医学鉴定论文范文第1篇

咬伤常发生在人体的暴露和凸出部位,如乳房(乳头)、颜面部、肩部、上肢及胸部等。轻微咬伤一般仅在皮肤上留下肤浅的咬痕,稍重的咬伤可形成皮下出血伴有擦伤,更重的咬伤使皮肤完整性遭到破坏,形成挫裂创,甚至组织器官缺损。咬痕以对称的半弧形几个牙印构成圆形或椭圆形较多见;在手指或其他凸出部位,如乳头、鼻、耳等,咬痕可基本对称地分布在对应的两侧面上,上、下颌牙形成的咬痕不融合,严重者组织或器官部分缺失。

由于人体各部位的形态、皮下组织的厚度、皮肤松驰度以及施咬的一方所处位置、用力程度、方式等因素的影响,造成咬痕形态特征各异,某些特征不明显的咬痕极易与其他类型的皮肤损伤相混淆;再者,咬伤致使组织器官缺损,相应咬伤特征表现不典型。二者都会给鉴定损伤是否为咬伤带来困难。案例1,笔者结合伤者损伤特征、调查情况进行了综合分析。首先,伤者自述为咬伤所致,嫌疑人自述系地面玉米茬割伤。二人陈述虽存在差异,但互殴中有两人抱在一起的过程,存在咬伤的机会。田地里有玉米茬,客观上也有造成损伤鼻部的可能。其次,从损伤特征分析(1)本例伤者鼻部整体创面及创缘不整齐,符合钝性暴力损伤所致;(2)从图1可见新鲜创口创缘及愈合后瘢痕的创缘、创面均不整齐,损伤左右侧基本对称,上方创缘呈弧形;另从愈合后瘢痕上下缘间距的测量结果也在咬伤范围内,符合咬伤形成的特征;(3)损伤另一个特征是损伤局限于鼻部,未伴有周边面颊部、口唇及前额等软组织损伤,创缘周围亦未伴有明显擦伤,如为地面损伤通常应伴有周边组织器官损伤;(4)如为地面或地面玉米茬损伤,分析应为从上斜向下的暴力,从双方陈述的打架过程及局部损伤特征分析,互殴过程中地面或地面玉米茬不易形成该方向的暴力。因此,对损伤机制、损伤特征及周边组织器官损伤情况的分析结果,均不支持伤者鼻部损伤系玉米茬割伤所致,最终形成鼻部损伤系咬伤可能性大的意见。本例在鉴定过程中还拍摄了嫌疑人的牙齿的照片,其显示牙齿完整、无缺损。

案例2,已经明确是咬伤,鉴定时为伤后6个月,且进行了植皮术。法医学检查时仍可见其前额组织缺损部位整体呈椭圆形、左右两侧损伤基本对称等咬伤的一些典型特征。

在人咬伤的法医学鉴定中,为保证鉴定意见的准确度和可靠性,笔者认为应该做好以下工作:(1)收集案情资料,重点收集伤害过程,调取伤者、嫌疑人(或咬人者)及无利益冲突证人的询问笔录等,必要时应由伤者和嫌疑人(或咬人者)详细向法医陈述受伤过程。(2)及时留取伤者损伤特征及相关证据。对致伤方式的鉴定,伤后早期、原始和清晰的损伤特征证据至关重要。为避免伤后对致伤方式存在争议,同时鉴于较轻的咬痕很快消失,咬伤鉴定中应在早期常规通过拍照、录像或其它方式留取证据,注意多方位拍摄并加贴比例尺。有条件的,还应常规提取咬伤部位唾液斑或其他可以进行DNA检验的物质,以备进行个人识别和同一认定。如果咬痕较浅界限不清时,可先用95%酒精棉球在创口处进行轻轻擦拭,干燥后可显出比较清晰的咬痕。(3)损伤特征检验。需要重点关注损伤整体形态及局部形态是否符合咬伤典型特征,尤其关注损伤是否对称及咬痕整体形态。其次关注周围软组织是否伴有损伤。(4)综合分析。从损伤特征及双方陈述的受伤过程综合分析是否符合咬伤,分析损伤特征与损伤过程的符合性。(5)如能确定嫌疑人,应拍摄嫌疑人牙齿照片备查。

作者:郭兆明黄胜才朱晓斌王旭狄胜利单位:司法文明协同创新中心广西壮族自治区公安厅物证鉴定中心北京市公安司法鉴定中心

法医学鉴定论文范文第2篇

明确死者是否患有相关疾病,如高血压、心脏病等病史。研究表明,高血压、心脏病等疾病能够加速CO中毒的死亡,如冠心病(血COHb浓度达30.0%~55.5%即可导致死亡),有的明显低于致死浓度(50%),原因可能为肌红蛋白与CO有较高亲和性,影响心肌内氧气弥散,抑制色素氧化酶,导致心肌能量供应障碍,从而在原有心肌损害的基础上,加重了心肌缺血缺氧的程度,在未达到致死浓度前,中毒者就已发生心力衰竭死亡。亦有学者研究发现,急性CO中毒可导致心肌受损,引起血CK及CK-MB水平升高。可见,心脏病变对血COHb致死浓度影响较大。此外,呼吸系统疾病也可加速CO中毒致死,DiMaio等报道,患呼吸系统疾病者CO中毒死亡后测其血COHb浓度仅为20%~30%。如肺结核、肺水肿等疾病,可在明显低于致死浓度情况下导致CO中毒死亡。但有关呼吸系统疾病对血COHb浓度的影响机理尚未阐明。

2饮酒的影响

有研究表明,饮酒后因CO中毒死亡的死者,其血中COHb浓度为40.0%~56.0%,平均浓度为46.72%,低于致死浓度。其机制可能由于酒精与CO联合产生协同增强作用。当心血乙醇浓度超过30mg/100mL,即产生明显酒精中毒症状,此时尽管COHb浓度较低,也可导致死亡。已有文献报道1例心脏病患者饮酒后发生CO中毒死亡,其血COHb浓度较低,可见乙醇(心血浓度大于30mg/100mL时)对COHb致死浓度影响较大。而往往饮酒后人的应急反应迟钝,更易于发生CO中毒而无法摆脱中毒环境,从而导致死亡。目前,国内尚无类似案例的报道,但法医在尸体检验工作中需要充分考虑死者是否存在饮酒史,进而对COHb的中毒浓度进行综合判断。

3死后间隔时间对COHb浓度的影响

当人脱离高浓度CO的环境时,血COHb便逐渐分解,脱离时间越长对血COHb浓度影响越大。因此,迅速把握死因指向,第一时间提取死者心血送检是处理CO中毒死亡案件的工作重点。然而,在遇有不可抗拒的客观因素导致不能在第一时间进行尸体检验时,是否对COHb浓度有影响?研究表明,在冷冻条件下死后尸体保存1d、2d后,检测血COHb浓度大于30%,死后183d仍能检测出COHb,且浓度仍接近或高于致死浓度。可见冷冻条件对COHb浓度的影响较小,可将血COHb在体内长时间存留。但考虑到其他未知因素的影响,对怀疑CO中毒死者,应立即提取右心室血进行COHb浓度检测,如不能及时提取者,可将尸体立即冷冻保存。

法医学鉴定论文范文第3篇

玻璃体出血后随着时间的延长,血中红细胞溶血增多、血红蛋白释放的铁离子增加、炎性细胞浸润加重,这些因素对视网膜具有较大的破坏作用,使视网膜的功能受损,对视力的影响较大。长时间的玻璃体出血还可形成视网膜前膜、黄斑区前膜等并发症,影响视网膜细胞的功能,且黄斑区前膜还可造成黄斑区受牵拉,加重视觉功能的下降。本文案例1中,伤者玻璃体出血时间较长,视网膜前膜形成,致使其双眼视力较差。Terson综合征患者的眼B超检查,可见玻璃体出血表现为后极部以视乳头为中心的放射状混浊,对诊断具有一定的特征性,能显示玻璃体内出血的量,从而判断其严重程度;且在后极部窥不清的情况下尚可判断视网膜是否脱离,对于Terson综合征具有重要的诊断价值。本文两例均是通过眼B超检查确诊,因此,当考虑Terson综合征的法医学鉴定时,在颅内出血、视力突然下降、排除眼内自身原因出血的基础上,眼科B超检查应是重要的诊断依据。

Terson综合征的法医学鉴定主要包括损伤程度、伤残等级和伤病关系的鉴定。但Terson综合征常见于病情严重的蛛网膜下腔出血病例,常因患者昏迷、神经科医护人员对眼科情况重视不够等原因漏诊而引发争议,致使Terson综合征伤病关系鉴定时的难度加大。根据Terson综合征的形成原因,其伤病关系主要取决于蛛网膜下腔出血的性质。鉴定时需结合脑CT、MRI扫描、脑血管造影等检查,判断蛛网膜下腔出血是外伤性还是病理性,对Terson综合征伤病关系的判断具有重要的意义。

外伤性蛛网膜下腔出血是颅脑损伤的伴随表现,多伴有脑挫伤、硬膜下出血、脑内血肿等,其发生原因是由于脑挫伤部位的实质血管及软脑膜血管破裂出血,血液进入蛛网膜下腔所引起。影像学检查常有颅骨骨折、颅内血肿、脑挫裂伤等颅脑外伤。由此引发的Terson综合征与外伤有直接因果关系。如本文案例1,伤者影像学检查见硬膜下血肿并脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血,属外伤性颅内出血,其视力下降与本次外伤存在直接因果关系,可以进行伤残等级的评定。

病理性蛛网膜下腔出血最常见的病因是先天性脑血管畸形或脑动脉瘤破裂,其次为高血压、动脉粥样硬化引起的动脉瘤破裂,脑血管造影可以确定动脉瘤的位置,显示脑血管的解剖走行和侧支循环状态,为定性、定位诊断提供依据。由于脑血管畸形和动脉瘤存在管壁薄弱、涡流冲击等病理基础,可发生自发性脑血管破裂,有时可因轻微外力作用致使脑血管局部受力或者情绪激动、体力活动等引起血压突然升高造成畸形的脑血管、动脉瘤破裂,导致蛛网膜下腔出血。此时,引发蛛网膜下腔出血的原因是自身疾病,而轻微外伤或情绪激动等诱因与蛛网膜下腔出血之间系间接因果关系,外伤的参与度评为25%为宜。如本文案例2,轻微外伤或倒地时由于头部运动状态改变,颅底对动脉瘤产生一定的外力作用,同时可因情绪激动、血压升高增加了动脉瘤瘤腔内的张力和瘤壁的负荷,使动脉瘤扩张、破裂的可能性增加。因此,本例动脉瘤是蛛网膜下腔出血的病理基础,所引发的Terson综合征与外伤之间属间接因果关系。

法医学鉴定论文范文第4篇

除4例活体医疗纠纷外,32例为死亡案例,死亡时间与死亡原因见表2。

2医疗纠纷情况

法医学鉴定的启动:医院和家属共同委托鉴定要求12例,法院8例,家属7例,卫生局3例,医疗事故鉴定委员会2例,律师事务所2例,街道办事处1例,公安局1例。涉及鉴定的项目:死因鉴定32例(其中鉴定中心尸体解剖29例,当地公安机关尸体解剖后病理组织会诊3例);医疗过错鉴定10例(其中3例先死因鉴定,后又由法院委托进行医疗过错鉴定);鉴定结论认为医方存在一定程度医疗过错5例,主要为术前准备不充分、治疗方案改变时未及时告知、手术区域处理不良、术后并发症处理不力、延误抢救时期等。

3讨论

3.1胆囊手术相关医疗纠纷的法医学特点胆囊结石及结石性胆囊炎是普外科常见病,自法国医生Langenbuch于1982年开创开腹胆囊切除术(opencholecystectomy,OC)、PhilipeMouret1987年引入腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy,LC)后[3],随着术式不断改进,二者以其各自优势发展成为成熟、安全、有效的胆囊疾病治疗方式。但部分患者因合并严重并发症,如急性化脓性胆管炎、胆道梗阻、急性胰腺炎、中毒性休克等,即使手术治疗仍可能出现严重并发症导致死亡(OC死亡率19%,LC023%[2])或反复多次手术而引发医疗纠纷。和临床研究文献比较[4-5],由于纳入本次研究的案例专科性质明显,引发的医疗纠纷具以下法医学特点:(1)医疗纠纷主要发生在中老年群体,该群体易同时罹患其他系统疾病(如冠心病);(2)术前、术中及术后3d内死亡者最容易诱发医疗纠纷,对围手术期病情的严密检测非常重要;(3)单纯性结石性胆囊炎诱发医疗纠纷的比率反而更高,需重视术前对病情及其它系统功能的评估;(4)大部分医疗纠纷发生在单次手术后,术后及时发现并发症非常重要;(5)手术并发症是引发医疗纠纷的主要原因;(6)二级医院医疗纠纷发生率高,未表现出与医院级别呈正相关、倒三角的关系[4],医院的综合医疗水平直接影响着胆囊疾病的医疗质量及医疗纠纷发生率。

3.2胆囊手术相关医疗纠纷的法医学鉴定胆囊手术相关医疗纠纷的法医学鉴定主要包括两个方面:一是死因鉴定;二是医疗过失司法鉴定。

3.2.1明确死亡原因对解决医疗纠纷非常重要本组死亡案例均尸体解剖进行死因鉴定,由家属直接启动高达5938%,足见随着法制文明普及和法律素质提高,患方对死因鉴定高度认同,盖因死因鉴定对解决医疗纠纷非常重要,是进一步医方责任认定的基础和前提。死亡由其他系统疾病、麻醉或手术操作失误引起:此类案件多死亡快速,与手术关系密切,抢救成功率低。随着死因确定,部分案例医方有无医疗过错就已明确,如术后因同时使用两种批号造影剂行T管造影导致过敏性休克死亡、持续硬膜外麻醉却将麻醉剂误注入蛛网膜下腔死亡,医方存在医疗过错不容置疑,医患双方很快就赔偿达成协议,医疗纠纷得以顺利解决。但部分案例尚需进一步判断医方是否存在其它医疗过失,甚至可能启动医疗过失司法鉴定。死亡系胆囊手术并发症所致:因手术并发症产生损害后果是引发医疗纠纷的主要原因,本组资料手术并发症类型和其它研究结果类似[6]。但手术并发症的发生常是医方与患方二者因素共同影响而致[6],除与胆囊疾病自身复杂程度、解剖异常、出血体质等有关外,术者手术经验、手术技能、责任感等不足也可能导致手术并发症发生,此类纠纷如不能协商解决,后续常涉及医疗过失司法鉴定。死因不明:因患方延误尸体解剖时机致尸体腐败,尸检仅能确认胆囊结石,无法确认死因,这种情况对解决医疗纠纷相当不利,由于直接证据灭失,仅能根据病历进行书证审查,推定医疗行为和死因的因果关系,医患双方常难以达成共识。另一方面,临床工作者更应充分认识到尸体解剖的重要性,尤其像胆囊手术、阑尾手术等普通手术引发的医疗纠纷,应尽可能规劝家属及早同意尸体解剖以明确死因,切忌涂改病历,特别是自身不存在违反医疗技术常规时。该鉴定中心曾受理过一起阑尾炎手术中死亡的案例,病历记载阑尾切除并附有病理检验报告,但第一次尸体解剖发现阑尾犹在,第二次尸体解剖明确死因为肾上腺嗜铬细胞瘤,由于医方病历有伪造行为,按照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定,推定医疗机构存在过错。

3.2.2分析判断医方诊治行为是否存在医疗过失医疗过失又称医疗过错,是指医疗方不履行或不能很好履行自己的法定或约定义务,从而给患者造成损害后果的作为和不作为[7]。本组10例医疗过错鉴定案例中,8例由法院委托,2例由律师事务所委托。但随着对鉴定程序合法性的认识提高,有学者主张医疗过错鉴定作为法庭处理医疗纠纷民事案件诉讼活动中的环节之一,只有法院才能启动医疗过失鉴定,以保证鉴定结论的公正性[8]。北京司法鉴定业协会对此进行了规范:“医疗过失司法鉴定案件特指人民法院委托鉴定的民事案件。侦查机关、当事人和律师事务所委托的案件,原则上不属于此类案件受理范围,但医患双方共同委托的除外[9]”。该规范对医患双方共同委托启动的鉴定也予以认同,值得业内借鉴,将有利于第三方调解机构对医疗纠纷的处理。医疗过失司法鉴定主要分析判断医方诊治行为是否存在医疗过失,和/或该医疗过失行为与损害后果有无因果关系,必要时应分析其参与程度。笔者着重阐述较易发生和引发争议的胆囊手术相关医疗过失鉴定。是否侵犯患者及家属的知情同意权:我国《医疗事故处理条例》第11条规定:“在医疗活动中,医疗机构及医务人员应当将病人的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者,及时解答其咨询,但是应当避免对患者产生不利后果。”尊重患者知情同意权、医生履行告知义务应贯穿整个医疗过程,但医疗实践中,术中出现诊疗变化后医方在履行告知义务时常存在不足。例如胆囊切除术后患者因进行性黄疸再次剖腹探查时发现胆管损伤、胆瘘,在并未告知患者家属术中发现、处理措施以及可能发生的并发症等情况、甚至无家属签署手术同意书的情况下医方行胆肠吻合术,后患者并发胆肠吻合口狭窄,由于存在未及时履行告知义务的情形,最后认定医方存在一定医疗过失。手术并发症发生及其后果的责任认定:手术并发症的发生与医疗行为是否存在过失常是鉴定难点和医患双方争议焦点。由于胆囊手术并发症的发生常是多因素的结果,其医疗责任认定一定要结合患者胆囊疾病特征、病情严重程度、自身生理和个体体质、医方是否做到术前预见及有效防范、术中是否存在人为操作失误、术后是否及时认知及正确处理并发症、是否规范履行告知义务等[7]来综合认定。如本组两例胆囊疾病均较轻,手术记录显示手术区无严重水肿、充血、粘连、胆瘘等影响手术视野及操作的改变,分别损伤胆管和门静脉侧枝和主干,这些并发症本可在术中通过仔细观察、娴熟而精炼的手术操作技能得以避免,故而认定医方存在一定医疗过失。另一例坏疽性胆囊炎患者,术中见胆囊周围部分大网膜粘连紧密,视野不清,分离胆囊时损伤胆总管,术中及时修补裂口并行T管引流术,术后并发胆管狭窄,但由于该患者本身胆囊炎症严重,术中分离胆囊过程中损伤胆管风险性大,医方在术前、术中、术后恪尽职责,仍可能无法避免手术并发症的发生,则不宜认定医方存在医疗过失。

法医学鉴定论文范文第5篇

1.1cfDNA的存在形式目前发现cfDNA分子大小在0.18~21kb之间[9],主要以核小体形式存在,也可存在于凋亡小体和微小颗粒(microvesicle,MV)中[3],这些存在形式可防止其被DNA酶Ⅰ降解。cfDNA的存在形式不仅解释了其稳定存在的机制,且为cfDNA有效收集和提取提供了实验基础。

1.2cfDNA临床应用cfDNA在人体内分布广泛,在临床肿瘤、产前诊断和自身免疫性疾病等方面被广泛研究和应用。Leon等[10]首先报道肿瘤患者外周血中存在较高水平的cfDNA,随后多名学者分别进行了肿瘤与cfD-NA的相关性研究。Roth等[11]通过研究认为外周血cfDNA有可能成为肺癌新的微创诊断指标和风险评估工具。Lee等多名学者研究发现包括肺癌在内多种肿瘤组织细胞DNA与cfDNA存在一致的基因改变,提示外周血cfDNA甲基化与肿瘤性质有良好的相关性,可充当潜在的实时肿瘤标本用于肿瘤治疗监测和预测复发的潜在指标。Fournie等[9]发现小细胞肺癌患者血中cfDNA浓度和神经元特异性烯醇酶活性显著相关后,认为血中cfDNA可能来源于肿瘤细胞。Chiu等[14]报道母血中存在胎儿游离DNA,使无创产前诊断成为可能。何小玲等对母血胎儿游离DNA用于无创产前诊断染色体异常疾病的准确性进行系统评价,认为该方法具有高精确性。Leffler等[16]研究表明系统性红斑狼疮患者由于DNA酶Ⅰ活性受损而不能及时降解死亡的中性粒细胞,过多的cfDNA可与蛋白质、脂类等形成复合物并在循环中长时间存在,可能会诱发自身抗体的形成。Li等[4]通过对36例无精子症患者Y染色体微缺失诊断,发现精浆cfDNA和血液白细胞DNA完全一致,认为精浆cfDNA可作为无精子症患者Y染色体微缺失无创诊断的备选途径。

1.3cfDNA的检测技术临床中对cfDNA检测辅助疾病诊治主要基于PCR技术进行疾病相关基因的检测,通过使用预先设计合成的引物对cfDNA进行特异性扩增,根据扩增产物的类型和数量,实现对疾病无创或微创的定性或定量检测(如荧光定量PCR)。放射免疫法因其高灵敏度和高特异度亦是检测cfDNA的简便准确又灵敏可靠的方法,如首次报道肿瘤患者血液中发现cfDNA的Leon等就用的此方法。然而,人体内cfDNA水平受多种因素影响,该指标的改变无法对疾病(如肿瘤)的类型作出特异性的诊断,因此对cfDNA进行检测的同时应结合其它的与疾病相关的标志物水平改变进行联合诊断,可有利于提高疾病诊断的敏感性和特异性。

2cfDNA在法医学中的应用

目前,关于游离mRNA分型用于在分子水平对斑痕类检材来源的分析已有报道,但cfDNA在法医学的应用却少见报道。Diehl等[19]研究表明,游离DN段中只有相对少的片段中存在突变,大部分的DN段为野生型,Wu等发现血浆中的cfDNA长度可达21kb,这使得对cfDNA进行PCR-STRs分析存在理论可能性。陈阳等研究发现,同一个体的血浆cfDNA与血细胞DNA的15个STR分型一致,认为血浆cfDNA可作为一种有效的生物样本进行STR分型检测。国外多名学者研究接触类检材DNA多态性时,推测汗液中的cfDNA可能有助于痕量检材的正确分型。Quinones等在80%的健康个体的汗液中检测到了cfDNA,并认为cfDNA与细胞核DNA一样可用于接触类检材DNA分型。Vandewoestyne等研究了多种斑痕和接触类检材中的cfDNA,发现痕量检材分型时无论cfDNA和细胞核内DNA都可能出现等位基因缺失并且类型可能不同,建议将cfDNA和细胞核DNA分别提取并同时分析以保证分型完整与准确。临床医学中建立的cfDNA提取方法相对较多,除常规的有机溶剂法外,还有分离柱洗脱法、磁珠法、第二代测序等多种方法。但在法医学实践中,检材中的cfDNA是极微量的,因此临床中所用的cfD-NA的提取方法并不适用,往往需要改良,以降低检材基因组DNA的损耗与污染。苏恩本等研究孕妇外周血中胎儿cfDNA多态性时,对QIAampBloodMiniKit提取方法进行改良,用同一份DNA洗脱液洗脱多个DNA吸附柱以提高cfDNA的浓度,从而提高了母血中胎儿DNA的检出率。由于cfDNA的分子大小在0.18-21kb且多以直径小于0.22μm复合物形式稳定存在的双链DNA,具有含量少、片段小的特点,因此可使用特定孔径的滤膜或滤管选择性的滤过cfDNA,以便与其它生物大分子分离,提高cfDNA的纯度。Vandewoestyne等使用100K超滤管对斑痕类检材浸液的cfDNA进行滤过富集后成功对多种斑痕类检材cfDNA实现分型。然而,司法实践中在对接触类、斑痕类检材的分型时,作为重要组成部分的cfDNA却往往被丢弃,如采用Chelex-100法提取DNA过程中含有cfDNA的检材浸液在离心后被弃掉。而对痕量检材分型,特别是初次分型失败(无扩增产物或出现等位基因丢失)的检材,通过适当的方法收集并提取cfDNA,可增加检材DNA产量,提高检出率;同时将cfDNA分型与细胞核基因组分型同时进行分析有利于避免因等位基因丢失导致的分型错误,保证分型完整与准确。

3总结与展望

法医学鉴定论文范文第6篇

1.130个InDel位点在河南汉族人群中的检测结果30个InDel位点检测片段长度在70~205bp,其扩增片段长度为76~158bp。检测到的峰形清晰且平衡性好。在293例河南汉族人群中HLD111的基因型1/1观察数为3例、HLD118的基因型0/0观察数为1例、HLD99的基因型0/0观察数为5例、HLD81的基因型0/0观察数为8例、HLD39的基因型1/1观察数为6例。等位基因分型标准物见图1,30个InDel位点的基本信息和在河南汉族人群中的等位基因频率分布。

1.2群体遗传学参数经Bonferroni校正,Hardy-Weinberg遗传平衡检验结果显示,30个InDel位点在河南汉族人群中均达到遗传平衡(P>0.05)。连锁不平衡分析结果显示,在同一条染色体上的InDel位点互不连锁。河南汉族人群30个InDel位点的群体遗传学参数见表2。所检测的30个InDel位点的平均H为0.4107,平均DP为0.5504,平均PIC为0.3212,平均PEduo为0.0906,平均PEtrio为0.1606。累积个体识别率(CDP)为0.999999999981143,二联体累积非父排除率为0.943572008541687,三联体累积非父排除率为0.994899357231589。

2讨论

InDel作为新一代的法医遗传标记,兼具STR与SNP遗传标记的优点,日益受到法医学界的关注。由于单个InDel位点提供的信息有限,难以满足法医学检验鉴定要求,所以多个InDel位点的联合使用,可以提高单次检测的信息量和系统效能。本研究所使用的Investigator誖DIPplex试剂盒包含30个独立的常染色体InDel[4],分布在19条常染色体上,扩增片段在76~158bp。由表1~2可见,该试剂盒略低于国内InDel_typer30[5]的系统效能(CDP、CPE)和法医学参数,也低于文献[6]的CPE。本研究的HLD111、HLD118、HLD99、HLD64、HLD81、HLD39位点多态性不高,其最小等位基因频率(minorallelefrequency,MAF)均小于0.2,应用于法医遗传学检验的价值有限。以上结果的差异,可能原因有:(1)人种不同,文献[6]基于德国人群,而本研究则来源于中国河南汉族人群;(2)位点的选择不同,文献[5]中InDel_typer30位点针对中国人群的多态性而设计;(3)抽样误差,本研究样本数为293例,加大样本量可能会得到更准确的结论。

法医学鉴定论文范文第7篇

1.1临床术前诊断和手术方法急/慢性结石性胆囊炎21例(其中化脓性胆囊炎4例),合并轻度胆管扩张4例,合并肝内外胆管结石5例,合并化脓性胆管炎4例,合并轻度胰腺炎1例,合并急性黄疸性肝炎1例。除3例于术前死亡外,其余33例均施行了手术治疗,首次手术术式为开腹手术26例(胆囊切除术9例,胆囊切除术+胆总管探查术+T管引流术14例,剖腹探查+胆囊切除术+阑尾切除术1例,胆囊切除术+胆总管切开取石+胆总管十二指肠侧侧吻合术1例,胆囊切除术+肝门胆管成形术+Y胆肠吻合术1例);腹腔镜胆囊切除术7例,其中3例术中转开腹手术,3例在术后再次剖腹探查。33例施行了手术治疗的医疗纠纷中,26例经历一次手术(死亡25例),7例因术后出现并发症再次剖腹探查(死亡5例)。

1.2死亡时间及死亡原因除4例活体医疗纠纷外,32例为死亡案例,死亡时间与死亡原因见表2。

1.3医疗纠纷情况法医学鉴定的启动:医院和家属共同委托鉴定要求12例,法院8例,家属7例,卫生局3例,医疗事故鉴定委员会2例,律师事务所2例,街道办事处1例,公安局1例。涉及鉴定的项目:死因鉴定32例(其中鉴定中心尸体解剖29例,当地公安机关尸体解剖后病理组织会诊3例);医疗过错鉴定10例(其中3例先死因鉴定,后又由法院委托进行医疗过错鉴定);鉴定结论认为医方存在一定程度医疗过错5例,主要为术前准备不充分、治疗方案改变时未及时告知、手术区域处理不良、术后并发症处理不力、延误抢救时期等。

2讨论

2.1胆囊手术相关医疗纠纷的法医学特点胆囊结石及结石性胆囊炎是普外科常见病,自法国医生Langenbuch于1982年开创开腹胆囊切除术(cholecystectomy,OC)、PhilipeMouret1987年引入腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystecto-my,LC)后[3],随着术式不断改进,二者以其各自优势发展成为成熟、安全、有效的胆囊疾病治疗方式。但部分患者因合并严重并发症,如急性化脓性胆管炎、胆道梗阻、急性胰腺炎、中毒性休克等,即使手术治疗仍可能出现严重并发症导致死亡(OC死亡率1.9%,LC0.23%[2])或反复多次手术而引发医疗纠纷。和临床研究文献比较,由于纳入本次研究的案例专科性质明显,引发的医疗纠纷具以下法医学特点:(1)医疗纠纷主要发生在中老年群体,该群体易同时罹患其他系统疾病(如冠心病);(2)术前、术中及术后3d内死亡者最容易诱发医疗纠纷,对围手术期病情的严密检测非常重要;(3)单纯性结石性胆囊炎诱发医疗纠纷的比率反而更高,需重视术前对病情及其它系统功能的评估;(4)大部分医疗纠纷发生在单次手术后,术后及时发现并发症非常重要;(5)手术并发症是引发医疗纠纷的主要原因;(6)二级医院医疗纠纷发生率高,未表现出与医院级别呈正相关、倒三角的关系[4],医院的综合医疗水平直接影响着胆囊疾病的医疗质量及医疗纠纷发生率。

2.2胆囊手术相关医疗纠纷的法医学鉴定胆囊手术相关医疗纠纷的法医学鉴定主要包括两个方面:一是死因鉴定;二是医疗过失司法鉴定。

2.2.1明确死亡原因对解决医疗纠纷非常重要本组死亡案例均尸体解剖进行死因鉴定,由家属直接启动高达59.38%,足见随着法制文明普及和法律素质提高,患方对死因鉴定高度认同,盖因死因鉴定对解决医疗纠纷非常重要,是进一步医方责任认定的基础和前提。死亡由其他系统疾病、麻醉或手术操作失误引起:此类案件多死亡快速,与手术关系密切,抢救成功率低。随着死因确定,部分案例医方有无医疗过错就已明确,如术后因同时使用两种批号造影剂行T管造影导致过敏性休克死亡、持续硬膜外麻醉却将麻醉剂误注入蛛网膜下腔死亡,医方存在医疗过错不容置疑,医患双方很快就赔偿达成协议,医疗纠纷得以顺利解决。但部分案例尚需进一步判断医方是否存在其它医疗过失,甚至可能启动医疗过失司法鉴定。死亡系胆囊手术并发症所致:因手术并发症产生损害后果是引发医疗纠纷的主要原因,本组资料手术并发症类型和其它研究结果类似[6]。但手术并发症的发生常是医方与患方二者因素共同影响而致[6],除与胆囊疾病自身复杂程度、解剖异常、出血体质等有关外,术者手术经验、手术技能、责任感等不足也可能导致手术并发症发生,此类纠纷如不能协商解决,后续常涉及医疗过失司法鉴定。死因不明:因患方延误尸体解剖时机致尸体腐败,尸检仅能确认胆囊结石,无法确认死因,这种情况对解决医疗纠纷相当不利,由于直接证据灭失,仅能根据病历进行书证审查,推定医疗行为和死因的因果关系,医患双方常难以达成共识。另一方面,临床工作者更应充分认识到尸体解剖的重要性,尤其像胆囊手术、阑尾手术等普通手术引发的医疗纠纷,应尽可能规劝家属及早同意尸体解剖以明确死因,切忌涂改病历,特别是自身不存在违反医疗技术常规时。该鉴定中心曾受理过一起阑尾炎手术中死亡的案例,病历记载阑尾切除并附有病理检验报告,但第一次尸体解剖发现阑尾犹在,第二次尸体解剖明确死因为肾上腺嗜铬细胞瘤,由于医方病历有伪造行为,按照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定,推定医疗机构存在过错。

2.2.2分析判断医方诊治行为是否存在医疗过失医疗过失又称医疗过错,是指医疗方不履行或不能很好履行自己的法定或约定义务,从而给患者造成损害后果的作为和不作为[7]。本组10例医疗过错鉴定案例中,8例由法院委托,2例由律师事务所委托。但随着对鉴定程序合法性的认识提高,有学者主张医疗过错鉴定作为法庭处理医疗纠纷民事案件诉讼活动中的环节之一,只有法院才能启动医疗过失鉴定,以保证鉴定结论的公正性[8]。北京司法鉴定业协会对此进行了规范:“医疗过失司法鉴定案件特指人民法院委托鉴定的民事案件。侦查机关、当事人和律师事务所委托的案件,原则上不属于此类案件受理范围,但医患双方共同委托的除外[9]”。该规范对医患双方共同委托启动的鉴定也予以认同,值得业内借鉴,将有利于第三方调解机构对医疗纠纷的处理。医疗过失司法鉴定主要分析判断医方诊治行为是否存在医疗过失,和/或该医疗过失行为与损害后果有无因果关系,必要时应分析其参与程度。笔者着重阐述较易发生和引发争议的胆囊手术相关医疗过失鉴定。是否侵犯患者及家属的知情同意权:我国《医疗事故处理条例》第11条规定:“在医疗活动中,医疗机构及医务人员应当将病人的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者,及时解答其咨询,但是应当避免对患者产生不利后果。”尊重患者知情同意权、医生履行告知义务应贯穿整个医疗过程,但医疗实践中,术中出现诊疗变化后医方在履行告知义务时常存在不足。例如胆囊切除术后患者因进行性黄疸再次剖腹探查时发现胆管损伤、胆瘘,在并未告知患者家属术中发现、处理措施以及可能发生的并发症等情况、甚至无家属签署手术同意书的情况下医方行胆肠吻合术,后患者并发胆肠吻合口狭窄,由于存在未及时履行告知义务的情形,最后认定医方存在一定医疗过失。手术并发症发生及其后果的责任认定:手术并发症的发生与医疗行为是否存在过失常是鉴定难点和医患双方争议焦点。由于胆囊手术并发症的发生常是多因素的结果,其医疗责任认定一定要结合患者胆囊疾病特征、病情严重程度、自身生理和个体体质、医方是否做到术前预见及有效防范、术中是否存在人为操作失误、术后是否及时认知及正确处理并发症、是否规范履行告知义务等[7]来综合认定。如本组两例胆囊疾病均较轻,手术记录显示手术区无严重水肿、充血、粘连、胆瘘等影响手术视野及操作的改变,分别损伤胆管和门静脉侧枝和主干,这些并发症本可在术中通过仔细观察、娴熟而精炼的手术操作技能得以避免,故而认定医方存在一定医疗过失。另一例坏疽性胆囊炎患者,术中见胆囊周围部分大网膜粘连紧密,视野不清,分离胆囊时损伤胆总管,术中及时修补裂口并行T管引流术,术后并发胆管狭窄,但由于该患者本身胆囊炎症严重,术中分离胆囊过程中损伤胆管风险性大,医方在术前、术中、术后恪尽职责,仍可能无法避免手术并发症的发生,则不宜认定医方存在医疗过失。

法医学鉴定论文范文第8篇

1.1毛发毛发与皮肤色素在转移过程中有相似的过程。Mengel-From等[10]发现,丹麦人中,与毛发颜色有高度相关性的基因是SLC45A2突变的rs16891982,HERC2突变的rs2238289以及KITLG突变的rs1492354。在TYR和SLC45A2基因上与毛发颜色有关的SNP只在本土丹麦人中存在。最近公布的两个毛发颜色相关的SNP测试,证实了如KITLG、OCA2、MC1R、TYRP1、SLC24A5、MYO5A、MYO7A、MLPH等与毛发颜色相关[11]。Branicki等[12]通过对12个基因的45个SNPs的研究,得出一个基于11个基因的13个SNPs或者复合基因标记物构成的模型,对红色毛发预测的准确率超过90%,对黑色毛发预测的准确率将近90%,对金黄色毛发以及棕色毛发预测的准确率也在80%以上。

1.2面部特征颅面形态与遗传高度相关,但是目前对导致群体中面部差异的基因了解很少。随着Paternoster等[13]对15岁的青少年的研究发现,与Waardenburg综合征相关的基因PAX3中的rs7559271和rs1978860在面部发育起到重要的作用。通过对有无唇裂与腭裂(NSCL/P)的全基因组关联研究(GWAS)研究发现,鼻距与颧距是面部特征很好的特异性识别标志,但是没有发现特异性的SNP。随后,对五个候选基因(PRDM16,PAX3,TP63,C5orf50和COL17A1)的研究,仍然未能找到相关的SNP位点,却为未来的研究开启一个新起点。到目前为止,这些PISNPs还不能提供犯罪嫌疑人个体较为具体的面部特征,但是可以根据这些局部预测的外部可见特征排除案件中的无关人员,将有助案件侦破。

1.3身高在成人中,成千上万个常见变异基因至少位于180个座位子中。但这些突变基因也只有不到10%的身高变异的表型。且有些SNPs是无法通过GWAS获得,因为只具有微小效应的SNP无法通过严格的显著性检验。Yang等[17]人发现,所有SNPs的共同作用可以解释45%的有关身高的基因突变。而且他们发现,余下的遗传度可能是由于本质的突变与基因型SNPs间不完全的连锁不平衡引起的。早期通过对高加索人的GWAS研究,识别了47个座位子的SNPs,但也只能解释不到5%的观察到的表型变异[18]。Lei等[19]研究发现,对于中国人,与身高最有意义的SNP(rs10816533)位于基因ZNP10第一个内含子中。虽然目前还不能建立关于身高预测的SNP模型,但随着更多有关身高SNPs的发现,这个目标一定能够实现。

1.4年龄当前法医工作者可以通过检查牙齿以及测量骨骼来判断个体年龄。但是对于仅有的DNA证据,预测其所有者的年龄有两种办法。其一,通过反映线粒体DNA缺失造成的DNA损伤积累来预测年龄。其二,通过每个细胞中位于染色体末端的端粒变短来预测年龄[20]。但是要把以上两个方法运用于实际,还有以下困难:(1)基于克隆扩增来计算线粒体的缺失很困难;(2)扩增过程中假阳性的出现,会干扰实验结果;(3)DNA容易降解,影响端粒的平均长度,造成实验误差;(4)端粒的耗损速率取决于个体特性。这些原因导致端粒目前还无法用于估测人类年龄,但为年龄的预测提供可能。

1.5体重环境导致肥胖的作用明显,但是基因的成分可以解释高达50%—70%的体重突变。体重的调节和稳定被认为是与三个因素有关:食物摄取、能量分配以及脂肪形成。与这些因素相关的基因有:(1)涉及编码食物能量摄取的基因:瘦素以及其受体基因(LEP,LEPR)、阿黑皮素基因(POMC)、黑皮质素-Ⅳ受体基因(MC4R)、前蛋白转化酶Ⅰ基因(PCⅠ)、神经肽Y基因(NPY)、生长激素释放肽受体基因、涉及挑食的基因;(2)涉及编码能量消耗的基因:B2型肾上腺素受体基因(ADRB2)、B3型肾上腺素受体基因(ADRB3)、B1型肾上腺素受体基因(ADRB1)、B3型肾上腺素受体基因、解偶联蛋白基因(UCPs);(3)涉及编码脂肪形成的基因[21]。由于体重受众多基因的调节,目前还无法确定相应的SNP。

2研究展望

与限制性片段长度多态性(RFLP)和数目可变串联重复序列(VNTR)这两代遗传标记相比,SNP具有很多适用于法医学检验的优点。但事实上从生物检材中检验有用的SNP仍比较困难。从上述的眼睛、皮肤和毛发颜色,面部特征,身高,年龄和体重五个表型性状的研究可以看出,制约SNP技术用于法医学的根本原因在于:当前对SNP的研究还只是少数性状的部分位点,离大体了解总数约300万个以上的SNPs位点的目标还很遥远。除眼睛与皮肤颜色有一些较为可靠的模型外,其他表型性状都没有,也就无法作为法庭或者刑侦证据。但是,由于某些SNPs位于基因的功能区,与人的外在可见特征密切相关,在法医学以及临床等各个方面运用前景广阔,对其研究具有重大意义。本文作者认为,单核苷酸多态性尤其是PISNP研究,存在以下发展趋势:根据PISNP,结合基因芯片分型技术,建立可靠预测模型,用于预测外在可见特征。例如,把与眼睛、皮肤和毛发颜色,面部特征,身高,年龄和体重等相关的PISNPs制成基因芯片,可以快速准确地预测嫌疑人外在可见特征,为案件侦破提供线索,具有重大意义。