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植入胎盘保守治疗报告

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论文摘要:植入胎盘保守治水,在祖国产科学的所有资料上,一般都选择切除子宫尤其是前置胎盘合并植入胎盘,大出血时,更不能姑息,但是,在临床上,切除子宫很难被患者的家属接受,尤其是在现实行计划生育家家都只有一个孩子,顾虑更多。故子宫切除更需慎重行事,需探求一条保守治疗的新路子。本文三例病例的处理方法均为探索性的,但其愈后的十分满意。一例随访7年无异常,一例随访6年无异常,一例随访5年均无异常,每周经期都比较正常。

植入胎盘十分少见,发病率各家报道不一,据苏应宽等主编的《实用产科学》报道发病率约1:200o—1:7000》。其处理多数也主张以子宫切除为宜,仅苏应宽等主编的《实用产科学》提出“对初产妇,完全性无出血病例采取保守疗法……,”本文三例胎盘植入均为大出血的经产妇,施行保守疗法获得成功,现将病例报告如下:

病例一:刘XX,女性,23岁,个体行医.因G2Po+141+3W宫内孕HLOA活胎待产而入院查体.一般情况可生命体征正常,专科情况:外阴已婚未产式,阴道通畅,宫颈管消失,宫口开大3厘米。扪及羊膜囊,人工破膜,羊水清亮300毫升,入院后待产5小时顺娩一男活变,外观无畸形,体重3230克,AgPar’S评分9—10分,无脐带缠绕,胎盘滞留宫腔产后四小时内,徒手剥离胎盘困难,反复刮了两次,清除胎盘组织的300克,仍然产后大出血,给予缩宫素、止血敏、6一氨基已酸等药物治疗无效。查Hb20g/L,P130次/分,BP%kPa,产后14小时,病员处于失血性休克,输入同型鲜血800毫升,同时给予阿胶红参扬口服,病情稍微好转后,立即行剖宫探查术。术中见:子宫前位左旋,左侧宫角8X5厘米的紫兰色包块凸出宫角,切开子宫后,在该处宫壁取出胎盘组织100克,造成6X5X0.5厘米的宫壁缺损,直达桨膜层,清理完胎盘组织后,将缺损宫壁对层缝合。术后诊断;第二胎足月顺产一男活婴,左侧宫穿透性胎盘植入,失血性休克,术后病员血压80/60mmhg。术后处理:对症、支持、抗点染,加强子宫复旧及中药治疗,十天后痊愈出院.随访参年无异常。

病例二;曹XX,女性,27岁,教师.因G3P1+138+3w宫内孕横位待产,无痛性阴道出血六次而急诊入院,询问病史,第一胎为人工流产,第二胎为8十月孕,前置胎盘早产,产后胎盘粘连行人工剥离术及清宫术产后大出血伴失血休克,婴儿不明原因死亡。查体:一般情况欠佳.痛苦病容,面色苍白,神精合作,自动体位,体温37摄氏度,P120次/分,BP12/SKPA.I浮肿,腹部膨隆,宫底在剑突下三横指,腹围102厘米,胎位横住,胎心音142次/分,未入盆外阴已婚已产式,阴道通畅,宫颈管消失,空口可触及海绵状胎盘组织,有鲜血流出“B”超提示:晚孕,宫内活胎,部分性前置胎盘。根据上述情况,病员已阴道无痛性出血6次,为保证母子生命安全故行剖宫产术。术中见子宫增大如足月孕,轻右旋,行子宫下段弧形切口,穿过胎盘,以足先露娩出一男活婴,体霞3400克,外观无畸形,AgPar’s评分7—8—9一10分,断脐后交合下处理胎盘位于子宫体前壁下段及窗口处,其3/4的面积植入母体子宫,分离困难。本计划行子全切术,由于病员情况差,出血多,血源不足,加之患者及家属顾虑较重,故行保守治疗其方法是:尽量修剪胎盘组织,至子宫壁肌层,修剪后的植入面出血明显减少,然后常规关子宫,关腹。术后诊断:G3PZ+138+3W宫内孕横位剖宫产一男活婴,前置胎盘伴子宫下段前壁胎盘檀入,失血性休克。术后处理:对症,支持,抗感染及中药治疗,患者恢复较快,十天痊愈出院。产后一月月经来潮,量正常,随访两年无异常。

病例三,孙某某,女性,24岁,工人;因GZPO+140W宫内孕HLOA活胎不规则腹痛9小时来院待产。入院查体:一般情况可,神情合作,步人病房,生命体征正常.腹膨隆,宜底在剑突下四横指,腹围99厘米,胎位正常,胎心音140次/分,外阴已婚未产式,阴道通畅,宫口可容一指尖,宫颈用失不完全,胎膜已破,羊水清亮,“B”超示:晚孕子宫,宫内活胎,胎盘位于子宫右侧前壁,可见少许钙化点,入院后静脉点滴缩宫素12小时后顺娩一男活婴,体重3000克,外观无畸形,AgPat’s评分8—9—10分,脐带绕颈一周,产后一小时胎盘不剥离,出血约400毫升,行人工剥离胎盘术娩出一双叶胎盘,重650克,厚1.5厘米,直径20X20厘米之等大等园,中间有膈分离,其中一胎盘不完全,有3X4厘米的缺损;清宫时发现缺损胎盘附着于它体前壁,刮匙和手剥离困难,考虑为部分胎盘植入。此时,病员出血量多,极据前两例经验,给予保守治疗,在清宫的基础上,尽量修剪胎盘组织,清理宫腔,用纱布局部压迫止血。术后诊断:GZPI+140W宫内孕HLOA活胎顺产一男活婴;脐带绕颈,双叶胎盘伴部分胎盘右侧前壁植入.术后处理:对症,支持,抗感染,中药等治疗,恢复快,产后6天痊愈出院,随访无异常。

讨论:

胎盘植入十分罕见.其病因多由于子宫蜕膜缺乏或发育不全所致.常见于子宫内膜创伤或炎症损伤,或瘢痕形成之后,如反复过度搔刮宫腔,严重子宫内膜炎,的宫产或肌瘤剜出术后瘢痕,以在曾有徒手剥离胎盘史,粘膜下肌瘤等.故主要发生于经产妇.另外,子宫下段蜕膜菲薄,故在前置胎盘中发生率高.本文三例均系经产妇.其共同点:(1)第一胎为人工流产;(2)产后大出血伴失血性休克,(3)人工剥离胎盘或清宫术很困难,(4)均系男性在儿,(5)均为部分性胎盘植入,不同点:例一系左侧宫角穿透性胎盘植入;例二为两次前置胎盘伴早产(不足39周),且为前置胎盘伴子宫前壁下段愈着性胎盘植入;例三则属于双叶胎盘伴部分性左侧前壁植入胎盘。

植入胎盘按植入的程度不同可分为:(1)愈着性胎盘,指胎盘绒毛与子宫肌层直接粘一块,中间并无蜕膜组织予以分离;(2)植入性胎盘,指胎盘绒毛深入肌层;(3)穿透性胎盘,胎盘绒毛穿透整过子宫肌层,到达桨膜层,甚至有时穿透桨膜层进入腹腔;又因愈着、植及穿透的面积不同,可分为部分和完全性两种。

植入胎盘的处理,多数教科书及文献报道都一致认为“以子宫切除为宜”。如何应燮主编《病理产科学》,郑福增主编《产科学》,苏应党主编《实用产科学》以及《中华妇产科杂志》1978.13.1.31,1980.15.4.254,1981.16.4.254,1989.24.5.281等.以苏应允主的的《实用产科学》阐述技为详细,他们主张“原则上是施行子宫切除术,尤其与前还胎盘头存时”.在众多资料中,仅此书中提到保守疗法.但对探守疗法要求较严格,即1“对初产妇,完全性,无出血病例采取保守疗法者,仅将脐靠近其附着部分结扎割断,将胎盘遗留在宫腔不再作其他处理,可服生化汤加减,以活血祛瘀,经过一段时间后,因组织坏死崩解而胎盘可自行脱落……”而对经产妇,部分性,有大量出血的病例根本没提保守疗法,不言而喻,非切除子宫不可。但是在临床上,切除子宫很难被患者及家属接受,尤其是现在实行计划生育,家家都只有一个孩子,顾虑更重。故子宫切除更需慎重行事,需探求一条保守治疗的新路子。本文三例病例的处理方法均为探索性的,但其愈后均十分满意。

本着保全子宫,解除患者及家用顾虑的原则,本院对经产妇,部分性有大量出血的植入胎盘采取保守疗法,不管是愈着性还是穿透性的植入胎盘。其方法是;将其值入部分的胎盘组织尽量修剪干净,滞留的胎盘组织的少,出血越少。植入面(愈着性或植入性胎盘)可加压止血,穿透的在剪除胎盘组织后,可在子宫缺损面作子宫肌壁对层缝合,消除缺损。术后给予大剂量的抗菌素,加强抗感染,同时可适当地给予宫缩剂及止血敏等。出血多的,可输血等支持疗法。中药可给予生化汤加减,活血比瘀对症治疗。本文三例术中经过顺利,术后出血少,恢复快,愈合良好,随访无异常.

由此可见:除苏应宽主编《实用产科学》中及的“对初产妇、完全性、无出血性病例采取保守治疗—…”外,对经产妇,部分性,有大量出血的患者也能采取保守疗法。而且保守疗法的方式也不大相同,对后者的保守疗法应特别注意;

(l)一旦遇到胎盘滞留,在排除其他原因后,应考虑植入胎盘的可能,及早明确诊断,及时处污。

(2)尽量完全地修剪胎盘组织,使遗留在宫腔中的胎盘组织越少越好.

(3)注意严格无菌操作,减少术后感染的机会.

(4)严密观察出血情况,及时做好抢救及手术准备.如果出血多,时间长,应采取果断措施,确保病员的生命安全。

(5)使用抗菌素应足量有效,使用时间长。

(6)注意支持疗法,提高患者的抵抗力。

(7)适当地使用缩宫素,以利子宫复旧。

当然,此种保守疗法病例较少,其经验教训有待进一步积累总结.不足的地方请批评指正。

植入胎盘保守治疗报告责任编辑:刘老师    阅读:人次