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火热证辨证治疗痤疮分析

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作者:刘庆帮吴德单位:南京中医药大学基础医学院南京德生堂中医诊所

痤疮是临床常见疾病,运用中医药整体辨证治疗有较明显的疗效,只要辨证准确,用药合理,见效一般均较快,尤其是远期效果稳定,复发率低。中医学认为,疮因火毒而发,“无火不成疮”。在痤疮的发病过程中,“火热”始终是一个基本因素,但不是唯一的因素,亦非单纯清热之法可以通治。在临证中,必须详细辨别此“火热”的病因、病位、病性,以及兼夹因素,同时还要考虑病人的性别、年龄及体质情况。笔者在临床中遇到许多医生治疗该病时,辨证不够细致,证型单调,用药相似,其中大多以清热解毒为主要治法。这样治疗的结果,往往是有部分病人疗效尚可,但也有相当比例的病人治疗后病情反而加重,或久治不愈,或初治获效,继则反而加重。笔者临床诊治该病时注重对病机深入分析,详细辨证,用药视具体情况区别对待,取得了满意的疗效,现整理如下,以飨同道。

1痤疮的基本证型

1.1心火上炎证青年女性多见,常有情感波动,或面临升学、就业、工作压力等问题。由于所思不遂,积想在心,持续焦虑,导致心经火炎,上冲于面,发为疮疹。《素问》云:“诸痛痒疮,皆属于心。”症见面色潮红,痤疮细小,密布于面,额部较多,含有皮脂较少,心情动辄烦躁,不能自止,或口舌生疮时发,或有入睡困难,舌尖色红,寸脉浮盛。治以清降心火,方选导赤散加减。药用麦冬、木通、连翘、黄连、生地黄、淡竹叶、生甘草等。

1.2肝郁化火证中年女性多见,常因家务烦劳、感情失和等导致情志不畅,郁怒化火,上冲于面,发为痤疮。痤疮多见于两侧面颊,皮色暗红,皮脂呈淡黄色颗粒状,不易挤出,痘印留有色素沉着,难以消退,常伴月经不调或痛经,痤疮每于月经来潮之前加重。平素易于生气,两胁不舒,胸闷叹气,失眠多梦,舌淡红或深红,脉弦数。治以疏肝解郁,清肝活血。方选丹栀逍遥散加减。药用醋柴胡、郁金、香附、蒺藜、牡丹皮、夏枯草、橘叶、白芍、当归、川芎、红花、益母草等。肝藏血,主疏泄,肝血正常藏泄才能肝气条达,故此型不可单纯理气清肝火,应加重活血之品。

1.3胃火亢盛证青年男性多见,一般体质壮实,阳气旺盛,化火上冲于面。丹溪云:“气有余便是火”,《素问》云:“面热者,足阳明病。”症见痤疮多发,疮体较大,色红隆起,甚至聚合成大片,亦发于背部及前胸,多见脓疱,容易挤出,同时出血。平素食量较大,饮酒较多,喜食冷物,大多有大便干结,数天一次,舌红苔黄,脉洪大有力。治以清胃降火,凉血消疮。方选清胃散加减。药用黄连、蒲公英、金银花、连翘、生石膏、知母、升麻、生地黄、白芷、酒大黄、怀牛膝、天花粉等。

1.4湿热郁滞证多见于长期嗜食辛辣肥甘,或嗜酒之人,此如《素问》所云:“膏粱厚味,足生大疔。”症见痤疮大小不一,下颌及口唇周围多发,大者易成瘢痕,小者白头多见,色泽光亮。或有鼻头色红,呈酒渣鼻样改变,或仅于鼻翼边缘多见疱疹样白头,平时皮脂分泌较多,皮肤油光深红。伴有脘腹痞闷,口中黏腻,大便黏滞不爽,小便黄赤,舌苔厚腻,脉滑数。治以清热化湿。方选龙胆泻肝汤合平胃散加减。药用龙胆草、栀子、藿香、厚朴、苍术、茵陈、陈皮、黄柏、黄芩、白鲜皮、泽泻等。并嘱病人清淡饮食,戒辛辣,忌饮酒。

1.5气虚发热证多见于中年女性,痤疮至中年而迟发,平素体质虚弱。虽然痤疮局部属热,但整体以气虚为本,总属本虚标实、虚中夹实之证。症见面部颜色潮红,痤疮疮疹细小,遇烦劳加重,常感乏力,饮食减少,畏风自汗,大便稀溏,舌淡红、边有齿痕,脉细弱无力。此类病人如果单用清热解毒治其痤疮,不补其虚,往往缠绵难愈,而且会进一步损伤脾胃阳气,导致胃脘冷痛、大便滑泄、面色灰暗等。治疗宜遵从甘温除热之法。李杲云:“温能除大热,大忌苦寒之药,泻其胃土耳。”方选补中益气汤加减。药用黄芪、党参、白术、肉桂、当归、柴胡、升麻、葛根、白芷,酌加生地黄、黄柏、连翘、金银花等。

1.6阴虚阳浮证多见于中青年妇女,或因产乳之后,复加家事操劳、情志所伤等因素,致使阴血暗耗,虚火浮游于面,常有两颧潮红、失眠多梦、头晕耳鸣、手足心热、腰酸无力或有盗汗等。每于情绪突然波动时,痤疮突然出现,或原已平复之痤疮突然复发加重。皮疹多细小,或密布整个面部,或散在分布于前额、面颊、下颏等处,白头散见,较少形成脓疱。舌红少苔,脉细数,一般寸脉大于尺脉。总属本虚标实之证,治疗宜重用养阴培补,兼以潜降浮火,同时顾及安神,改善睡眠。方选知柏地黄汤加减。药用熟地黄、何首乌、知母、黄柏、山茱萸、茯苓、酸枣仁、阿胶、天冬、女贞子、白芍等。

1.7上热下寒证此类病人并不少见,男、女、青年、中年皆可见到。热象明显,虚寒之象亦明显。热在上部,表现为满面通红,痤疮可多发,大小不一,热重者可形成较大脓疱,皮脂色白呈糊状,容易挤出。头汗及上半身汗出明显,动辄汗出,口干口渴,但不欲饮冷。寒在胃脘以下,不喜冷食,夜卧露腹吹风则易大便稀溏,日行数次,腰膝冷痛,舌淡红苔白滑,脉多沉弱。单纯服寒凉清热之药则热不见退而寒象益甚。治疗应清上温下并举,则两相平和。方选附子理中汤加减,药用连翘、栀子、黄芩、干姜、白术、肉桂、吴茱萸、附子、炙甘草等。临证中应注意根据寒热程度的不同,调整寒温药物剂量,以平为期。

1.8阳郁伏火证女性多见,一般喜静少动,阳气郁结于内,化火上冲于面,发为痤疮。表现为皮疹长期存在,波动不大,多为簇状散发,两颊多见,内含细小粒状皮质栓,皮色不红。伴见口干、喉中不利,常有少量燥痰,不易咳出。阳气内郁,反不达于肌表、四肢,表现为手足常感冰冷,身凉汗少,畏恶风寒,夏轻冬剧,舌红晦暗,脉浮弱沉滑,或带弦象。治疗亦不宜单纯清热,而使凉药更郁阳气,当遵“火郁发之”之法,阳升则火自降。方选四逆散合升阳散火汤加减。药用柴胡、炒枳壳、荆芥、葛根、黄芪、防风、红花、淡豆豉、僵蚕、蒺藜、薄荷等。

1.9瘀热互结证见于痤疮日久,热邪深伏,热与血结,体质素有血脉瘀阻不畅之机,或兼久服凉药,血脉得寒而凝。表现为面色紫暗,痤疮色亦暗,易形成瘢痕,甚则聚合成片,皮脂呈栓状,多形成黑头,难以挤出,皮肤多见凹凸不平。舌暗红或绛、有瘀点,脉沉滑数多见。治宜活血散瘀,清热。方选犀角地黄汤合血府逐瘀汤加减。药用红花、牡丹皮、赤芍、桃仁、没药、玄参、水牛角、丹参、川芎、连翘等。由于病程较久,邪入血分,须长期坚持服药,故建议制成丸剂久服。同时配合外用中药敷面,方选玉容散等,则疗效更佳。

2临床治疗体会

2.1务必灵活辨证以上所列各型为痤疮基本证型,所列处方用药亦为大体思路。临床虽然可见到典型病例,但绝不可拘泥僵化,按图索骥。在诊疗实践中,病情千变万化,需注意各型之间往往相兼为病,或数脏腑同病,或几种邪气相互混杂,或本虚标实夹杂。治法亦应随机应变,或数脏同治,或补泻同用,或气血同调,或标本兼顾,这些都是临床常用之法,总以机圆法活为要。关于面部不同部位与脏腑的关系,中医学认为,额属心,左颊属肺,鼻属脾,颏属肾,右颊属肝。临床中可参考这一理论,依据面部皮损分布部位帮助辨证,但仍不可拘执。

2.2注意标本同治精细辨证,据症求因,随证施治,是治本之法。但若欲取得较快的疗效,亦须加用治标之品。痤疮色红肿起者,当加蒲公英、野菊花、没药、白芷、天花粉、连翘、皂角刺、王不留行等以活血清热消疮肿。色素沉着者,加蒺藜、僵蚕、红花、旋复花、冬瓜仁等以助消斑。有瘢痕形成者,可加重活血散结之品,如红花、牡丹皮、赤芍、桃仁、没药、丹参、川芎、皂角刺等。以上三种情况均可配合中药外敷以增强疗效。

2.3治疹以外透为顺此论对痤疮治疗不但适用,尤须特别强调。痤疮发病虽各有原因,但就疮疹本身而论,是由于皮脂分泌增多,堵塞腺孔,波及周围组织而产生。皮脂排出不尽,疮疹终难平复,日久成瘢则治疗棘手,故治疗应始终注意透发之法。若拘“火毒”之说,用药一派寒凉清降,则易困遏阳气,致升发无力,往往导致病情迁延反复。或初虽小效,继则难有进展;或服药压制尚可,停药后阳气复伸,疮疹旋即复起。故不论何种证型,均不可纯用寒凉。应当酌情加用祛风通阳透疹之品,如荆芥、蒺藜、葛根、防风、僵蚕、蝉蜕等,此为从治之法,以助邪气外透。需要注意的是,有些患者加用透疹之药后,短期反有疮疹增多和(或)白头增多之势,此为邪气外透之表现,是病向愈之佳兆。医生应提前告之病人,使其坚定信心,坚持服药,最终多能收全功。凡白头露出明显,由深变浅者,可轻轻挤出,有助于疮疹平复。

火热证辨证治疗痤疮分析责任编辑:陈老师    阅读:人次