对长骨干骨折钢板固定后非坚固愈合状态范文

作者：刘振东，马梦然，田冠玉，张烈，王建设

【关键词】骨折

长期以来,部分四肢长骨干骨折拆除内固定后的再骨折问题一直困扰着骨科医生,为此,作者结合本院一组病历进行回顾性分析探讨,认为现有的证据表明再骨折问题并不能简单地归因于对愈合的判断失误或临床固定时间不足。

1临床资料

本组病例为不完全统计的非连续资料,共计13例，男12例，女1例。14岁1例，其余年龄在23～64岁。纳入标准为：钢板固定的四肢长骨干骨折，固定时间超过14个月，取钢板后在无严重创伤情况下发生再骨折，或者已有明确的骨痂通过骨折线，但存在愈合瑕疵(如部分骨折线不消失，或者局部密度不均，骨小梁紊乱等)。本组其中股骨干骨折取钢板再骨折5例，分别为经股骨中段或中下段单纯横断或短斜型骨折，发生时间均在取钢板术后4周以内，所有再骨折均通过原骨折线。固定时间14个月1例，18个月2例，22个月1例，4年1例。X线片示股骨钢板固定愈合瑕疵3例，其中植骨愈合1例，2例取钢板后采用支具及扶拐保护未发生再骨折。肱骨取钢板术中再骨折1例，愈合瑕疵1例为门诊病例。胫骨再骨折1例，X线片为中下段单纯短斜形骨折，术后18个月取钢板，取钢板术后4周发生经原骨折线的再骨折，胫骨愈合瑕疵2例为门诊病例。

回顾再骨折病例术前的X线片可以发现其中4例存在一定程度的愈合瑕疵，其中1例存在延迟愈合病史，1例复位不良，间隙稍大。门诊随访的骨折愈合瑕疵经3～6个月观察，改善不明显。

2讨论

通过临床观察发现，在固定时间超过1年后，钢板固定后的瑕疵愈合状态随固定时间延长很难得到改善，愈合通常发生在钢板的对侧，而钢板下的骨折线部位常存在愈合瑕疵(图1～2)，患者完全没有临床症状，不能诊断为骨不连。

图1股骨骨折术后22个月的X线片瑕疵愈合图2同一病例X线片局部放大

根据作者提出的骨折愈合一元论学说［1,2］，在钢板固定条件下，骨折间隙的愈合强度会存在梯度变化，远离钢板的部位，即钢板对侧愈合强度最佳，而钢板下部位由于缺乏弹性而愈合最弱。当骨折愈合达到一定的强度，即能够承受正常生理活动的强度时，骨折愈合的动力就消失了。由于钢板分担了部分生理应力，骨折愈合通常难以达到正常的生理强度，这就是产生瑕疵愈合的原因。但同时又由于骨折愈合是一个放大的过修复过程［1,2］，临床上的瑕疵愈合现象并不常见，其发生可能是多种不利因素共同作用的结果。

由于固定材料分担了部分骨骼应力而导致骨折愈合强度低于正常骨骼的现象可以称为骨折的非坚固愈合状态，这种非坚固愈合在理论上是不随延长固定时间而改善的，因此延长固定时间并不能避免再骨折的发生。骨折的非坚固愈合状态即区别于骨折延迟愈合又不同于骨不连，可以很好地解释再骨折的发生。在骨折一期愈合状态下，判断骨折愈合会存在一定困难，因此取钢板后的再骨折并不总是术前判断失误的问题，无论术前的X线上有无愈合瑕疵，都可能存在不可靠的愈合状态。

再骨折的风险因素包括：(1)固定材料相对于骨骼的强度。钢板过于厚重坚强，或者是特殊的几何形状，比如L形角钢板，其应力遮挡效应就比较明显［3］；(2)非解剖复位、骨折间隙过大;(3)有明显的延迟愈合史;(4)粉碎性骨折、钢板对侧缺乏支撑;(5)解剖部位。股骨中下段及前臂骨干双骨折是再骨折的高发部位。值得注意的是，股骨取钢板后的再骨折多发生在术后6周以内［4］，而前臂取钢板后的再骨折发生时间明显延迟，多发生在术后6周～6个月，甚至术后40周;(6)X线上有愈合瑕疵;(7)固定时间不足或者术后缺乏保护等。

在取出钢板内固定前，应参考早期手术前后的X线片，以评价再骨折风险。至少在取内固定术后6周以内应常规采用保护措施，比如限制活动，夹板保护或扶拐等。特殊情况下应该延长保护时间到12周以上，定期复查X线片，并对患者做出明确的警示。

【参考文献】

［1］刘振东，范清宇.骨折愈合的基本概念［J］．中国矫形外科杂志，1998，5：459-460．

［2］刘振东，马梦然，张志诚.从骨折愈合论理论医学的萌芽［J］．中华创伤骨科杂志，2004，12：1393-1395.

［3］刘振东，范清宇.应力遮挡效应—寻找丢失的钥匙［J］．中华创伤骨科杂志，2002，1：62-64．

［4］DavisonBL.Refracturefollowingplateremovalinsupracondylarintercondylarfemurfractures［J］．Orthopedics,2003，2：157-159．新晨