基层医院护理记录计策范文

1存在的问题

1.1对护理记录的认识不足

由于护士长期缺编，护理队伍老化，特别是在基层医院，日常工作中非护理性事务日趋增多、长期超负荷工作、疲劳感和工作压力增加、收入偏低、负性情绪上升。她们认为：病人得到实际护理就是效果，书写护理记录只是增加工作量，而且写了也不会有人看，发生纠纷时只会看医生的记录，不会看护理记录，因而存在侥幸心理，这些都成为写好护理记录的主要思想障碍。

1.2护理记录内容没有突出专科特点

多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，造成与医疗内容重复，不能反映护理的特点，因此记录中有价值的内容不多，主诉治疗多而实施的护理活动少。护理记录重点不突出，护理记录千篇一律，不能从记录体现专科疾病护理中的特点，重点护理内容不突出，入院记录中缺乏入院时患者存在的护理问题及给予的护理措施，未根据专科特点进行记录。如一右侧股骨颈骨折的病人，病人入院后的第一次护理记录中仅有生命体征等一般情况，无右侧股骨颈骨折等相关病情的记录，随后病人行床边右侧胫骨结节牵引术，也无记录。

1.3护士与疾病相关的知识缺乏

认为护理记录是一种形式而机械地去完成，没有相关疾病病情观察记录，更没有因人而异，护理记录书写千篇一律。如一消化道出血病人病历记录有黑便，而护理单中仅有生命体征和神志记录，无消化道疾病相应腹部不适、恶心呕血、便血等症状记录。

1.4不注重护理记录书写的连续性

出现问题采取措施后无记录或缺少对所采取措施的护理效果评价。有的护士只机械地重复上一班的记录内容，缺乏本班次的护理重点，不能反映个性化病情，例如一阑尾炎手术后病人护理记录中，每天只有伤口敷料干燥无渗血，直到拆线，都无伤口、腹部情况及排气记录。记录中病人的主诉多、治疗多，缺乏对一些特殊检查、治疗、用药的注意事项及病人心理反应等方面内容的详细记录。护理记录缺乏完整性，主要表现在缺项、漏项、记录太简单，特别是关键内容缺乏整体观念和动态观察记录，不能体现护理程序。

1.5出院指导简单、笼统、公式化

如出院回家后注意休息、避免受凉、注意清淡饮食、加强营养、按时服药、定期检查、不适随诊等，同一病种出院指导千篇一律，缺乏针对性，不能体现相关疾病的健康指导。请假或外出病人，没有记录病人离开或回来的时间。

1.6记录内容欠准确

医疗文件书写时要求使用医学术语，字迹工整、清晰，表达准确，标点正确。但在记录单中常出现，如生命体征平稳、血压平稳等内容，使用词语含糊，未对患者病情进行真实、客观的描写，未记录可体现病情平稳的真实数据。护理记录有涂改，不规范的涂改给人一种不真实或想隐藏信息的感觉。重抄护理记录，因出现字迹模糊、潦草不清、漏记重要病情、记录单被弄脏、反复涂改等情况。记录单页码错误或有缺页。

2问题分析及对策

2.1法制观点淡漠，自我保护意思不强

由于护理人员对护理记录在医疗纠纷、举证倒置责任中的意思缺乏，较之目前护理人员法律意思滞后，护理文书的法律教育尚存在较大的空白[1]。导致在平时护理记录中不认真、不准确，形成错误、不真实、不及时、医护不相符的记录，这些均有可能留下侵权责任的隐患，以致在法庭上失去辩护的机会。因此加强护士法制教育，增强自我保护意识，认识到护理记录书写的重要性，使她们明确护理记录中潜在的法律问题及护理记录在举证倒置责任中的重要作用，从而提高护理记录的质量。

2.2严格质量监控，加强护理记录书写规范的学习

由于基层医院护士长期缺编、护理队伍老化、长期超负荷工作，加之护士长在日常工作中不但要做好管理工作，还要参与临床护理倒班，这些因素都严重地影响了护士工作的积极性和护士长的管理质量，是成为写好护理记录的主要问题所在。因此充分利用现有的人力资源，合理排班，注意新老搭配，充分发挥高年资护士的作用。护士长组织全体护士认真学习，国务院卫医发［2002］190号关于印发《病历书写基本规范（试行）》的通知，这样护士在书写记录时有规范可循，从而使护理记录做到客观、准确、真实、及时反映患者的病情变化及对患者所实施的治疗护理措施。使护理记录在内容、格式、要求及管理上适应举证责任倒置的需求。护理部成立护理质量考评小组，不定期到病房检查护理记录书写情况，查找出现问题的原因、存在的不足，有针对性地制定与之相对应的安全防范措施，防止或减少同类的问题再次发生，从而确保护理记录的书写质量。新晨

2.3加强业务知识的学习，提高护理人员综合素质

每一位护士除了在工作中要认真履行其职责，在生活中还承担着多种重要的社会角色，使她们在工作之余没有更多的时间来充实自己。因此护理管理者在坚持自我学习提高的同时，还应鼓励护理人员克服困难，通过坚持自学提高理论水平。定期组织全体在职护理人员进行职业道德教育，护理工作相关的法律法规学习和护理业务讲座，学习本科室常见病、多发病的疾病护理常规，加强专业技能的培训。根据专科疾病特点规范护理记录的书写，针对不同患者，护理重点、观察重点不同，作重点记录，不千篇一律，体现因人施护、因需施护的原则。避免因疾病相关知识缺乏，观察、护理不到位，无内容可写，促进护理队伍整体素质的提高[2]。

3小结

护理记录贯穿于护理工作的全过程，是护士严密观察病情变化、严格执行医嘱、采取护理措施、实施护理手段客观的、真实的记录，也是重要的法律依据。在实际工作中许多护理措施已经做过，却未做到及时记录或忘记记录。有的因业务知识不扎实而遗漏重要的信息或不知如何具体描述。因此，护士必须了解规范书写护理记录的重要性，通过实际讲解及规范要求，使护士在护理记录中能做到按护理程序要求，切合实际记录，把有意义的信息记录下来，尽量做到记录内容精典。牢固树立安全防范意识，强化重在预防，加强护士业务素质培训，增强责任心，提高护士的主观能动性。护士长定期检查并对护理记录中存在的问题进行分析、总结、整改、反馈、评价，从中吸取教训，改正不足。通过对护士法制教育，加强护理病历质量监控，加强重点环节安全管理和护理管理的持续质量改进等措施，使护士真正认识到护理记录的重要性，在护理记录书写方面得到全面的提高。

参考文献

[1]任泽娟、李林.加强护理文书质控防范护理纠纷.护理学杂志，2002.8.第17??第8期619-620.

[2]范德兰、万长秀、刘继芬.医院评审对护理质量持续改进的作用.护理学杂志，2007.11.第22??第11期54-55.