医院骨科护理记录缺陷及计策范文

【摘要】抽查我院骨科出院病历876份护理记录，发现有256份护理记录不合格，存在问题主要有：记录缺乏真实性；记录缺乏准确性及完整性；记录缺乏安全宣教相关知识；记录缺乏功能锻炼连续性；记录缺乏一致性。主要原因为：法律意识淡薄；记录缺乏严谨的科学态度；业务水平低，专业知识不扎实；医护沟通欠缺等。意见：注重培养护士的法律意识；提高护理人员自身素质和业务水平；加强医护沟通；规范护理记录书写标准；强化护理记录的质量管理等对策，切实提高护理记录的书写质量，减少因病历缺陷引起的医疗纠纷。

【关键词】骨科；护理记录；缺陷分析；对策

临床护士在书写护理记录时涉及许多潜在的法律问题，特别是“举证责任倒置”及新的《医疗事故处理条例》［1］的出台，对护理病历的书写提出了更高的要求，为了提高病历书写质量，减少因病历缺陷引起的医疗纠纷，通过总结分析我院骨科出院病历876份，对不合格的256份护理记录中有关存在的问题进行分析，并提出防范对策，现介绍如下。

1临床资料

抽取合山市人民医院骨外科2007年1月至2008年12月876份的出院病历护理记录，以广西壮族自治区卫生厅护理质控中心关于《护理记录书写基本规范》为标准，进行质量评价，其中不合格的护理记录为256份，占29.2%。

2结果

见表1。表1256份护理记录缺陷分类

3缺陷原因分析

3.1记录缺乏真实性主要表现在字迹潦草、简化、涂改、用字不规范、不按规定修改等现象，为求记录整洁美观，存在某个人的笔迹完成多人的护理记录。随着举证责任倒置的施行，护理记录作为举证的内容之一，记录的严谨性十分重要。忽视记录的法律效应，任意涂改、重抄、重新组装，一旦发生医疗纠纷，将会带来不良后果。

3.2记录缺乏准确性及完整性护理记录是否做到客观、准确、及时、真实、完整，就必须做到资料收集准确。由于护士法制意识比较淡薄，传统的护理习惯只注重做，不注重写；加上个别护理人员工作主动性差，值班时不是按照护理级别的要求定时巡视病房、客观地记录患者的病情变化，而是随意、简单、凭主观想象来书写护理记录。所以护理记录就会出现漏记、存在着与患者的病情严重不符现象。如：1例腰椎间盘突出的患者，由于合并心动过缓，入院时脉搏只有45次/min，而护理记录记80次/min。1例股骨骨折的老年患者，合并糖尿病、高血压，入院时只注重记录专科情况，无糖尿病、高血压的相关观察记录及用药、饮食指导记录。护理评估不准确，记录不完整，不能提供有效的护理措施，不能为医生提供有效的治疗依据，为医疗纠纷埋下了隐患。

3.3记录缺乏安全宣教相关知识突出表现在康复理疗、使用仪器、功能锻炼时告知相关的安全内容记录不全。康复锻炼是骨科患者促进痊愈的重要过程，涉及好多告知内容，告知中该说明白而没有明白，给患者带来不必要痛苦，也给医院带来负面影响；如下肢骨折的患者下地拄拐行走的注意事项，下肢避免负重多长时间；对功能锻炼的患者注意每天要锻炼的方式、次数、时间等。以上这些是骨科患者功能锻炼时必不可少的安全宣教内容，而护理记录又未体现告知患者相关因素注意事项，只注重口头宣教，不重视记录，一旦发生医疗纠纷，空口无凭，无法律效力为自身提供保护依据，导致院方证据无力。

3.4记录缺乏功能锻炼连续性主要原因是护士只注重临床护理操作，未及时对功能锻炼效果进行评价，记录中未体现功能锻炼由被动至主动循序渐进的锻炼过程，若出现医疗纠纷无法反映患者在住院期间功能康复的过程。如：腰椎间盘突出摘除术患者，术后1天麻醉消失，嘱家属做被动直腿抬高训练，术后2～3天，嘱患者做主动直腿抬高练习，术后1周开始做腰背肌功能锻炼。患者及家属是否配合，锻炼的效果如何，护理记录均未体现，只记录已嘱患者加强功能锻炼，患者能配合。

3.5记录缺乏一致性由于人力不足，护理人员承担着大量的治疗、护理工作，护士专业水平有限，经验不足，以及医护双方在收集患者资料过程中信息来源的误差，医护人员之间缺乏沟通导致医疗记录与护理记录不一致［2］。如：护理记录为“患者足背动脉搏动尚可，五指可轻微活动”。而医疗病程记录上为“患者足背动脉搏动弱，五指不能背伸”。从而使病历所具有的法律依据作用减弱，是存在医疗纠纷的隐患。

4护理对策

4.1注重培养护士的法律意识在法制日益健全的今天，护理人员不仅要有熟练的操作技术，还必须有依法施护的法律意识。因此，为强化护理人员的法制观念，增强自我保护能力，我们有计划地组织护理人员开展了法律、法规知识的学习和培训，多次请法律专家就“如何规避护理纠纷”做专题讲座，举办“法律知识”竞赛活动，通过对典型纠纷案例的剖析，让护理人员懂得哪些记录资料在医疗纠纷中起着重要的举证作用，懂得如何规范的书写护理记录，如何保证护理记录的客观性、真实性和完整性，以提高护理人员对护理记录重要性的认识。使护理人员从观念上转变、思想上重视、行动上落实。

4.2提高护理人员自身素质和业务水平护士素质的高低，决定了护理记录书写的质量。长期以来我国护理教育以中专教育为主，虽然近些年通过自考、函大等继续教育，大部分护理人员的理论水平已得到了进一步的提高，但还是不能满足医学快速发展的需要。为此，我们通过抓三基训练、每月的业务查房、专科知识培训、病例分析讨论等，采取互动形式，提出护理记录中的难点、疑点，大家讨论解决，努力帮助护理人员提高专业理论知识和沟通交流的技能，希望通过护理人员整体素质的提高，以达到提高护理记录书写质量的目的。

4.3加强医护沟通，确保医护记录一致在医疗护理行为中加强护士责任心，严格落实责任护士参与医生查房制度，有利于掌握患者重点资料，医护信息得到及时交流，提高护士专业水平的同时也提高护士的记录水平，保持护理病历与医疗病历的一致性。

4.4规范护理记录书写标准按照《医疗事故处理条例》及广西壮族自治区卫生厅护理质控中心关于《护理记录书写基本规范》的标准要求，进一步规范护理记录的书写，遵照科学性、及时性、客观性、真实性、完整性的原则，要求护士做到3个随时、3个重点、3个不能有。即有病情变化随时记，发现护理问题随时记，特殊检查、治疗用药及手术前后随时记;重点记录客观事实，重点记录护理行为，重点记录确实做过的事情;主观描述、判断、结论不能有，自相矛盾的记录不能有，含糊其辞的记录不能有［3］。并结合我院的实际情况及骨科的专业特点制定了功能锻炼记录标准（应记录功能锻炼的目的、次数、方式、时间，是否使用锻炼支具或锻炼仪，主动还是被动锻炼，并定期评价锻炼效果），并不断补充完善护理记录标准，体现专科护理特点，避免因护理缺陷而引起的医疗纠纷。新晨

4.5强化护理记录的质量管理加强护理记录的质量监控，实行由责任护士、科室质控小组、护士长组成三级把关质控责任。要求责任护士下班前再次认真检查护理记录是否做到客观、真实、及时、准确。护士长每天要检查各班次的护理记录，重点是危重患者的护理记录，发现问题及时向当事人反馈修改。科室质控小组每周对运行的护理记录抽查至少1次；另外护理部、质控员定期或不定期地抽查运行中的护理记录或通过夜查房检查危重患者的护理记录；对出院病历的护理记录，护士长、质控员要认真、仔细查对，杜绝不合格的病历归档。护士长每月针对护理部的反馈及检查中发现的问题，分类归纳，总结分析，查找原因并制定出相应的整改措施。通过这种分级负责，层层把关，抓好环节与终末质量，不断提高护理记录书写质量。

【参考文献】

1卫生部医政司.《医疗事故处理条例》及配套文件.北京：中国法制出版社，2002，44-45.

2张菊如.护理记录书写存在的问题及对策.家庭护士，2006，4（2B）:44.

3卢敏，杨晓媛，王红梅.外科护理文书存在的风险及管理对策.护理学杂志，2007，22（4）:35-36.