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循证医学起源探讨

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1循证医学的提出和发展

循证医学的哲学根源可追溯到十九世纪中叶的巴黎,甚至更早的中国乾隆时代。著名英国流行病学家、内科医生ArchieCochrane1972年在其专著《疗效与效益:健康服务中的随想》中指出:“由于资源终将有限,因此应该使用已被证明的、有明显效果的医疗保健措施”,“应用随机对照试验证据之所以重要,是因为它比其他任何证据更为可靠”。首次讨论了医疗服务中如何才能做到既有疗效、又有效益的问题。到了80年代,许多人体大样本随机对照试验结果发现,一些理论上应该有效的治疗方案实际上无效或害大于利,而另一些似乎无效的治疗方案却被证实利大于害,应该推广。1987年Cochrane根据妊娠和分娩长达20年以上的随机对照试验以及卫生评价方面的随机对照试验结果而撰写的系统评价(systematicreviews,SR),成为临床研究和卫生评价方面的一个真正里程碑,为临床治疗实践提供了可靠依据,并对临床医学产生了广泛和深远的影响。1992年加拿大麦克玛斯特大学DavidSackett教授及同事,在长期的临床流行病学实践的基础上正式提出了循证医学的概念,同年在英国牛津成立了以已故ArchieCochrane博士姓氏命名的英国Cochrane中心。1993年英国牛津正式成立国际Cochrane协作网(theCochraneCollaboration),旨在制作、保存、传播和更新医学各领域的SR,为医学实践提供最佳证据。主要产品是Cochrane图书馆,1年4期向全世界发行,成为公认有关临床疗效证据最佳的2次加工信息源。不到10年,循证医学的理论、技术体系已逐渐形成,其实践应用更是随着国际Cochrane协作网的建设和微机网络技术的突飞猛进而不断完善,并在临床医学领域迅速发展,成为当前国际临床医学的热点之一。

2循证医学的基本概念

循证医学意为“遵循证据的医学”。DavidSackett教授在2000年新版《怎样实践和讲授循证医学》中,再次定义循证医学为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据、同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验,考虑病人的价值和愿望,将三者完美地结合制定出病人的治疗措施”。其核心思想是:在临床医疗实践中,应尽量以客观的科学依据结果为证据,制定病人的诊治决策,即临床医生的专业技能与当前系统研究所获得的最佳结果有机结合,以病人为对象查找证据,严格评价,综合分析,将最好的证据应用于临床实践。最好的研究证据主要指来自临床基础的研究,尤其是以病人为中心的临床研究,包括3个方面:准确的诊断性临床试验研究(包括临床检查);预后指标的强度研究;治疗、康复、预防措施的有效性和安全性研究。临床研究新证据不仅可以否定曾经已被接受的临床诊断性试验和治疗方案,也将随时可被更强、更准确、更有效和更安全的新证据取代。临床专业技能是医生长期积累的对个体病人的诊治和治疗反应的经验。病人的选择指病人对诊断和治疗方案的特殊选择和需求,每个病人都可能有不同的选择。

2•1循证医学不是使用陈旧过时的证据循证医学强调的是在证据、医生技能和病人价值三者结合的基础上,使用当前的最好证据。随着医学科学的迅速发展,临床实践也日新月异地在不断进步,每天都有大量医学论著发表,新证据源源不断产生,或填补证据的空白,或迅速更正、替代原有的旧证据。临床医生所面临的困难是如何从新证据的浩瀚海洋中,有效地搜索、归纳自己需要使用的最好证据,一旦停止这种搜索和归纳,医生个人的知识将难以保持更新,原先拥有的证据也难免过时。

2•2循证医学不是一门难以实践的医学临床一线工作的临床医生已开始不自觉地实践循证医学,利用有限的时间,高效、有选择地获取以病人为中心的临床研究证据。国际Cochrane协作网的Cochrane图书馆资料库是治疗研究证据的重要来源,是临床医学各专业防治方法的系统评价和临床对照试验的资料库。通过查询,可免费获取Cochrane系统评价摘要。此外,循证医学述评(Evidence-BasedMedicineReviews,EBMR)也是很好的系统评价和临床试验来源。

2•3循证医学决不是“食谱”医学循证医学要求临床医生在循证实践过程中,将个人的临床专业技能、病人价值和当前最好的研究证据,特别是以病人为中心的临床研究证据相结合,作出最佳的治疗方案,决非盲目地“照章办事”。研究证据可为医生提供有用的信息,但决不能代替医生的临床专业技能和经验,正是这种专业技能(在仔细采集病史、体格检查和实验室检查基础上作出的临床判断)决定了外在证据是否适用于每一个具体病人。如果可用,临床医生进而需要考虑怎样将证据用于临床治疗决策。

2•4循证医学也不仅限于随机对照试验和Meta-分析简单地认为应用某项RCT结果作为治疗的依据和指南就使实践循证医学有较大的片面性。为了确定某项诊断试验的准确性,需要寻找可能与之相关的临床疾病的横断面研究,而非随机对照试验。为了回答有关疾病的预后问题,需要对早期病人的随访研究进行考察,有时需要的证据则来自于基础医学研究,如遗传学和免疫学。RCT,特别是来自Cochrane图书馆系统评价数据库的SR,为临床医生提供了更多和更有用的信息,更少误导,已成为目前判断治疗方案是否利大于弊的“金标准”。

3循证医学中证据的质量分级

证据是循证医学的基石,遵循证据是循证医学的本质所在。循证医学的关键是尽可能提供和应用当前最可靠的临床研究证据,主要指临床人体研究的证据,包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等方面的研究。治疗研究依据按质量高低和可靠程度大体可分为5级:1级:按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价或Meta-分析;2级:单个的样本量足够的随机对照试验结果;3级:设有对照组但未用随机方法分组的研究;4级:无对照的系列病例观察,其可靠性较上述两种降低;5级:专家意见。在没有这些金标准的情况下,可依此使用其他级别的证据,作为参考依据,但应明确其可靠性依次降低,当以后出现更高级别的证据时就应尽快使用。非治疗性的研究依据(病因、诊断和预后等)则不一定强调随机对照试验。

4循证医学实践

4•1用户举例各国政府的卫生决策机构是循证医学中的重要证据Cochrane系统评价(Cochranesystematicreview,CSR)很重要的用户。如:英国的国家医学研究会,美国的国立卫生研究所和卫生决策研究所,澳大利亚的国立卫生研究会等。药厂使用CSR是近年出现的新趋势。CSR可以帮助药厂了解药物研究趋势,确定开发方向,评价药物疗效,摆脱无序竞争,增强竞争力。广大临床医师、高年级医学生、基层卫生保健工作者是CSR最大的用户群。

4•2政府决策澳大利亚利用CSR结果制定了晚期乳癌的治疗指南;英国有关中风病房的CSR影响了苏格兰地区的卫生政策;用CSR结果帮助制定了防治骨质疏松的国家指南;制定了医疗保险政策;在加拿大、美国、荷兰等国家,许多国家的治疗指南的制定者都以CSR为依据。

4•3临床实践丹麦根据CSR结果取消了对孕妇进行常规超声波检查的规定,节约了大量人力、物力和财力。印度利用CSR建立了防治失明的国家项目评价标准。加拿大根据CSR结果修订了原定降低中风治疗费用,裁减医护人员的计划。在英国,一篇为低血容量、烧伤和低血浆白蛋白的病人常规补充白蛋白,导致英格兰和威尔士每年增加死亡1000~3000人的CSR引起广泛关注,医务界呼吁禁止盲目使用白蛋白。

4•4医学教育美国20%以上的大学开设EBM课程。美国Standford大学用CSR进行直观信息研究,用于网上为社区医师提供治疗咨询。意大利、英国、荷兰用Cochrane图书馆对全科医师进行EBM教育。英国皇家医学院招收检索和评价科研证据的学生全部由英国Cochrane中心推荐。澳大利亚已将循证医学作为临床医学的基础学科之一,已纳入医学生必修课程。此外,全科医生及临床各科医生必须接受循证医学的继续教育,通过深入研究其基本理论和方法,使循证医学在日常医疗实践中得以应用,如在查房、会诊、病例讨论、学术活动、科学研究等过程中实践循证医学。加拿大麦克马斯特大学要求全体医学生应学会如何参与制作一个系统评价,如何提出临床所需要解答的问题,如何评价证据的质量,客观地分析和应用证据,要求一名新参与制作系统评价的医学生,至少毕业时在Cochrane图书馆上发表一篇系统评价。中国Cochrane中心为政府卫生管理干部、医学杂志主编、编缉和临床医师提供EBM培训,四川大学已将EBM纳入本科生和研究生课程。4•5循证医学信息资源除Cochrane图书馆1年4期提供有关防治研究效果的大量资料外,“最好的证据”(bestevidence)是类似的另一本电子光盘杂志,它收集其他杂志已发表的临床试验。此外evidence-basedMedicine,ACPJournalClubClinical,BMJ,JAMA,Lancet,AnnInternMed.,OnlineJcurrClinTrials等杂志。Medline和Embase等数据库也是循证医学的重要信息资源。

5当前限制循证医学应用的因素

循证医学这一新模式对医疗实践、新药研制、政府医疗卫生主管部门法规制定等有重要指导和参考价值。但循证医学的应用,特别是在中国的实践,尚受多种因素限制:

5•1临床医生对严格检索和评价文献这一新技能的掌握和正确使用尚有一定困难实践循证医学需要临床医生全面地检索已有文献,严格分析文献中的研究结果,最终作出正确评价从而获得最好的证据。大多数临床医生未接受这一新技能的系统培训,难以胜任证据查找。解决的办法是充分借鉴发达国家的经验:(1)为临床医学生开设循证医学课程,着眼于未来人才和技术储备;(2)为临床医生开设循证医学继续教育课程,亡羊补牢,未尝晚矣;(3)借助Cochrane图书馆中的系统评价这一当前公认的最新、最好、最全面的临床研究治疗证据,指导临床实践,并通过临床实践进一步完善所使用的证据。

5•2证据资源不敷使用最新、最好、最全面的证据制作和形成技术难度很大,需要时日和技能。尽管国际Cochrane协作网的49多个系统评价小组已制作出1000余个系统评价,并借助于Cochrane图书馆和INTERNET网络版1年4期,不断更新地向全世界传播各临床领域所需的SR,但就临床医学实践中每日、每时所面临的大量特定问题而言,这些证据资源仍显得杯水车薪。应当看到:循证医学从理论走向实践不到10年,近3年虽因取得国际公认,通过国际协作和利用网络技术而突飞猛进,但循证医学毕竟尚在发展、完善之中。可以预计,循证医学所急需的证据资源必将在数年之内以产业化信息的面貌和方式持续增长,更多的系统评价小组将成立,大量的新系统评价将产生,Cochrane图书馆的数据库将日益扩展。临床医生早日熟悉并使用Cochrane图书馆,将早日从这些宝贵的信息资料中受益。

6临床医生怎样实践循证医学

循证医学的目的是解决临床问题,包括:认识和预防疾病、提高诊断准确性、应用有疗效的措施、改善预后并提高生存质量、促进卫生管理决策科学化,因而与临床医疗实践息息相关。作为一位使用者(user),临床医生怎样才能实践循证医学呢?下述步骤可供参考:

6•1接受临床流行病学和循证医学基本知识的培训,掌握实践循证医学的基本方法和技能,熟悉Cochrane图书馆。

6•2根据病人存在的问题和病人的特定要求,提出需要解决的临床问题,包括:临床表现、病因、诊断试验、预后等。

6•3根据上述问题有效地检索、鉴别有关医学文献,获得解决问题的证据,对所获证据的真实性、可靠性、适用性进行严格分析和评价。

6•4结合自己的临床经验和病人的特点、特定需要,将评价结果应用于自己的临床实践:了解研究结果是什么?是否正确可靠?是否适用于处理自己的病人?

6•5对这一临床决策的应用效果进行追踪和再评价,修正失误,发现更好的方法,进一步完善证据并由此提高自己的临床技能和水平。

循证医学起源探讨责任编辑:陈老师    阅读:人次