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腭裂患者腭咽功能的影像学评估研究

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[摘要]腭裂患者常常存在病理性语音,手术整复腭裂的一个重要目的是通过恢复患者腭咽部异常结构和腭咽异常功能,从而恢复腭裂患者的正常语音。腭咽功能评估是评价腭裂术后效果和指导腭裂术式选择的重要方法。本文就腭咽部结构及功能的评估方法作一综述,为临床医师选择评估手段和手术方法提供参考。

[关键词]腭裂;腭咽功能;影像学;评估

腭裂手术效果的评估包括语音评估和腭咽功能评估,语音评估因能直观反映术后患者恢复情况,被普遍认为是语音共振评估的金标准[1],常作为临床医师术后效果评估的标准之一[2]。但是不同临床评估中心有不同的评估方法,且评估者很难区别不同的语音样本,患者语音清晰度的不同等,这些均可影响语音评估结果,因此,评估结果带有一定的主观性。而仪器评估这种客观性的评估方法则可部分消除评估者及评估方式的潜在偏倚,补充主观评价的不足,但与语音评估比较则相对复杂,且增加了费用。这两种方法各有利弊[3-6]。为了统一评估者的标准,可以运用仪器评估患者的腭咽功能,补充语音评估中的不足,本文就腭咽功能的仪器评估进行概括和总结,包括鼻咽纤维镜、X线荧光屏检查、X线头影测量法、超声检测、MRI及CT。以此为临床工作中腭裂术后效果评估方法的选择提供一定参考。

1影像学评估进展

1.1鼻咽纤维镜

鼻咽纤维镜检查由医师将纤支镜伸入患者鼻道置于腭的上缘,在患者静息与实时发声时对腭咽部进行图像获取,从而明确患者连续发声时腭咽部的运动状态[7]。已有研究表明鼻咽纤维镜检查的结果与患者腭咽功能不全的程度紧密相关,此种方法可以评估患者腭咽闭合情况[8]。在鼻咽纤维镜下,可以清晰的观察到软腭的运动,从而测量软腭向咽后壁的最大位移值,同时可以测量咽后壁、咽侧壁的最大运动位移,另外,也可观察到腭咽部的裂隙,研究者将此裂隙分为5个等级,即0%(腭咽部闭合)、25%(腭咽部有较小裂隙)、50%(腭咽部中度裂隙)、75%(腭咽部较大裂隙)、100%(腭咽部裂隙非常大)。该种检查方法被用于比较不同腭裂术式治疗腭裂患者后,腭裂患者局部组织运动和形态恢复情况。Ferreir等[9]用鼻咽纤维镜检测腭裂Furlow术后与VonLangenbeck术后腭咽部结构差异,其研究结果提示采用上述2种术式治疗的腭裂患者的腭咽部结构无差异。故鼻咽纤维镜检查可以根据观察到的腭咽部结构和腭咽部组织的运动情况,大概判断患者腭咽闭合功能,此种评估方法的优点是患者不需要接受射线,因此可利用这项方法进行多次生物反馈训练。但是在此过程中,语音样本的选择及患者的配合有着重要意义。鼻咽纤维镜是侵入性检查,低龄儿童很难配合,故不适用于低龄儿童。并且由于软腭的遮挡,此种方法获取的图像仅仅是一个轴面的图像,尽管鼻咽纤维镜非常直观,但无法观察深部的结构及腭咽部的肌肉[10]。且实际观察中也发现腭咽部存在裂隙的患者其语音清晰度也可能很好[11],故鼻咽纤维镜检查尚需配合其他检查才能完全反映患者的腭咽功能。

1.2X线电视荧光屏检查

X线电视荧光屏检查是一种观察腭咽部结构、运动的方法。为了提高对比度,先行咽部钡餐造影,再将患者连续发声时腭咽部各个不同方位包括内侧、前方、基底部的X线图像透射至荧光屏上观察[12]。软腭结构异常、咽后壁及舌的运动均可通过外在图像清晰获取。腭咽闭合的高度也可以通过与椎体高度的对比计算出来。基底面图像与鼻咽纤维镜所获取的图像相似,显示的是软腭与咽后外侧壁的关系。此种方式还可以显示腭咽结构的闭合情况,因此常作为腭咽部异常的临床诊断与治疗后的评估方式[13]。已有很多学者用X线来进行腭裂修复术后评估,可获得腭咽部肌肉的运动情况,包括腭咽闭合状态、软腭运动长度、软腭运动角度、腭帆提肌隆突点等[14-15]。有学者用此方法测量腭裂术后腭垂与硬腭的距离、静息位时咽侧壁之间距离及发声时咽侧壁之间距离,发现40例患者中有36例患者的腭咽部结构在正常范围之内,从而表明X线荧光屏检查可以应用于腭裂术后的腭咽部结构评估[15]。此种方法的优点在于可以直观对患者发声时腭咽部的结构进行观察、从不同的层面进行观察、实时成像等。相对于鼻咽纤维镜,此种方式无侵入性,但钡餐的注射仍得不到儿童的配合[7]。而且由于投射影的存在,图像很难被清晰辩认,深部的肌肉组织轮廓显示不清。尽管此种方式可以显示不同层面的图像,但这种以二维图像描述腭咽部三维结构的方法的精确性常常被过高估计了。所以在没有条件采取其他仪器进行腭咽部动态评估时,这种方法也不失为一种比较好的辅助检测评估方法。但仍然需要配合其他检查才能全面反映患者腭咽部的功能状态。

1.3X线头影测量法

X线头影测量是X线照射,然后通过软件来观察静息状态下腭咽部的解剖学结构。Pradhuman[16]用头影侧位X线片观察正常人群的软腭形态,并把软腭形态分为6类:树叶形、鼠尾形、臀形、直线形、S形及钩形,并比较不同年龄、不同性别个体的软腭长度、宽度、咽腔深度的差异,发现300例正常人群中,软腭形态最常见的形态为树叶形(占48.7%),最少见的形态为钩形(占3.0%);男性的软腭长度、宽度、咽腔深度均高于女性;随着年龄增长,软腭长度、宽度、咽腔深度均增加。相对于其它方法,头影侧位X线片主要用于观察颅面部骨生长情况和畸形,可以对患者的颅面畸形进行测量,从而了解畸形的机制、性质及部位,同时对软组织也可进行分析测量,以确定手术部位、方法,从而提高诊断及治疗水平。头影侧位X线片适用于依从性较差的患者,且能根据颅面部的骨性标志点来获取鼻咽部软组织的标准化信息。但伪影较多是这种方法的主要缺点,且患者需暴露于射线之中。此外,此种方法获取的二维图像用来评估三维结构有一定的局限性[17]。

1.4超声扫描

超声扫描可用于咽外侧壁解剖结构的观察。Ryan等[18]在1976年将超声运用至腭咽功能不全的患者,记录了患者在发两个元音与六个辅音时咽侧壁的运动,并提出了超声可以应用到腭咽部功能不全的评估中。非侵入性及无射线暴露是超声扫描的优点,但此种方法无法观察到软腭的结构[14]。在其他检测方法兴起之后,近些年来很少学者运用此方法。

1.5计算机断层扫描(computedtomography,CT)

CT扫描能提供患者静息状态下腭咽部轴状面的解剖学结构,获取的图像能更精确的显示软组织,且能显示颅面深部结构。有学者用CT来评估腭裂患者咽成形术后咽后壁瓣横向收缩率,发现CT及其重建方法能精确测量咽后壁瓣宽度,并通过软件计算咽后壁瓣横向的收缩率,因此该方法可以辅助腭裂术前咽后壁的设计从而[19]提高手术效果。CT的缺点与头影侧位X线片相似,具有非常大的放射性损害,且在临床操作中一般只提供二维图像,如要获取局部区域的三维图像,则需要减少层厚,则扫描层数增加,扫描时间大大增加。若要获得腭咽部的清晰图像来用于测量,层数必须大幅度增加,否则用于测量的图像的精确度则会降低[20-22];另外,CT对软组织密度分辨率及空间分辨率相对于MRI则较低,所获得的图像不适合精确测量。所以,CT在腭咽功能不全的评估中应用较少[23]。

1.6(动态)核磁共振成像(magneticresonanceima⁃ging,MRI)

MRI是最近才出现的图像获取技术,因其对空间及对软组织的高分辨率,且适用于各种不同层面的扫描而越来越受到重视。正中矢状面图像可以清晰显示软腭的长度、运动、伸展及腭咽闭合时咽后壁的前倾运动。冠状面显示咽的宽度及咽侧壁在腭咽闭合中的形态。硬腭水平的轴状面可显示腭咽闭合的形态[24]。大量研究均采用MRI扫描腭咽部结构,设定扫描参数为:①自旋回波扫描;②成像参数350andTE8/Fr;③扫描序列层厚4.0~5.0mm;④扫描序列层间隔2.0mm;⑤扫描视野24cm×24cm;⑥扫描时间为2~3min;⑦序列矩阵及该序列扫描激励次数为256×160/2NEX[4,25]。通过头部多层面的矢状位扫描来获得头部正中矢状面图像,在此基础上可测量软腭长度、软腭与咽后壁的距离等参数。在正中矢状位时,作经过软腭隆起处与水平面呈58°左右的斜线,在此斜线边缘连续扫描多个断面的图像,可获得腭帆提肌的全长图像,从而测量腭帆提肌等肌肉与水平面的角度及腭帆提肌的长度及厚度。Ettema等[26]运用MRI来测量腭帆提肌在静息与发声时的形态,发现在静息时,男性的腭帆提肌起点之间距离及腭帆提肌长度小于女性,但腭帆提肌与水平面角度却大于女性;且发声时腭帆提肌的角度、长度及厚度要小于静息状态时,表明MRI是腭咽部结构的评估有效方法之一。MRI的优点是没有离子辐射,可重复应用[27]。

近来有学者采用动态MRI结合静态MRI对患者发音进行实时图像获取,因此可运用至腭裂患者的早期评估中[28]。缺点是代价较高,由于儿童依从性较差,很难测量年龄较小的儿童。有报道称小于5岁儿童经过检测前的教育能克服恐惧、噪音及在较长时间内保持安静等,可以不使用镇定剂而进行检测。许多学者[25-26,28]指出患者仰卧时由于重力使软腭位置发生改变而造成误差,但也有学者发现在重力作用下,软腭厚度、长度、高度、腭帆提肌长度及与水平线角度等数据与站立时差异较小。笔者在应用MRI获得腭帆提肌图像的过程中,发现要完整的获取腭帆提肌全长的图像是一个非常棘手的问题,因个体差异、仰卧位时头部垂直轴的不同等,冠状斜面与水平面的角度并非是绝对的58°,因此,有必要对腭咽部的结构作三维重建,根据重建后的图像来选择能显示腭帆提肌全长的冠状斜面图像,据此来测量腭帆提肌的各种数据,比较正常人和腭裂患者腭帆提肌之间,以及腭裂患者手术前后腭帆提肌之间的差异,从而指导腭裂手术对腭帆提肌的恢复具有重要意义。

2小结

研究者一直在寻找最理想的方法来评估腭咽功能,以精确评估腭裂患者术后的腭咽部功能并选择最优化的治疗方案[29-33]。作为腭咽闭合功能评估金标准———语音评估受多种因素影响,比如鼻道阻力、口腔气流压力及呼吸运动等,因此其结果是具有较高的主观性。有学者研究表明[34-35],不同机构的语音评估往往会对同一患者作出相反的评估结果。所以这些局限都需要通过语音评估结合仪器评估方法来解决。由于每种仪器评估方法都有自身的优缺点,部分方法以二维图像来描述三维结构的局限性,部分方法所得出的结果是人为主观信息等原因,而且有的评估方法在获取图像上并无统一标准,故以上仪器评估方法的可信度仍然不高。早在1990年,Kushner等[36]就针对腭咽部异常提出了一个标准应用于鼻咽纤维镜检测,但这个标准在不同机构的应用中的可信度很低。随后,MRI被应用到腭咽部结构的测量,但目前尚无统一获取图像的标准。Maturo等[37]在2012年就提出将仪器评估与语音评估结合可以更准确的评估腭裂患者的腭咽功能情况。Silver[7]预测在未来的腭咽部异常的评估中,MRI与语音评估的结合运用将会提高评估的准确性。但在临床诊断与评估的过程中,由于研究者观察重点不一致和各种仪器研究无统一标准,以及受到研究机构仪器设备的限制,准确评估腭咽功能仍具有一定的难度,因而需要对各种仪器评估腭咽功能建立统一标准,且选择何种仪器对腭裂患者术前术后腭咽功能进行评估仍需进一步的研究。

作者:刘觅;何苇

腭裂患者腭咽功能的影像学评估研究责任编辑:张雨    阅读:人次