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胸腰椎骨质疏松性压缩性骨折影像学特点

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摘要:

目的分析胸腰椎骨质疏松性压缩性骨折影像学特点,评价其在实施椎体后凸成形术(PKP)治疗中的临床意义。方法对67例胸腰椎骨质疏松性压缩性骨折患者实施PKP治疗。依据术前X线及MRI特点,将骨折分为两型:Ⅰ型为上下终板凹陷(凹陷压缩),Ⅱ型为椎体压缩成楔形(楔形压缩)。术中精确穿刺部位,实施复位。统计术前、术后1周及末次随访时的疼痛VAS评分评价手术疗效,统计术前、术中球囊扩张后、术后1周及末次随访时的椎体高度百分比了解椎体形态恢复情况。结果患者均获得随访,时间18~30个月。67例患者腰背部疼痛均有不同程度改善,56例患者疼痛症状完全缓解。Ⅰ型和Ⅱ型骨折术后1周及末次随访时VAS评分较术前均有明显改善(P<0.05)。Ⅰ型骨折术中球囊扩张后、术后1周及末次随访椎体高度百分比较术前增加不明显(P>0.05);Ⅱ型骨折术中球囊扩张后、术后1周及末次随访椎体高度百分比较术前明显增加(P<0.05)。结论实施PKP治疗胸腰椎骨质疏松性压缩性骨折,术中进行精确靶向穿刺,可获得满意的临床疗效,降低骨水泥渗漏率;对于Ⅱ型骨折更利于椎体高度的恢复。

关键词:

骨质疏松症;椎体压缩性骨折;影像学;椎体后凸成形术

近来年经皮穿刺椎体后凸成形术(percutaneouskyphoplasty,PKP)已成为治疗骨质疏松性压缩性骨折的良好方法。2009年1月~2013年1月,我病区术前依据患者影像学特点,术中对伤椎行靶向穿刺,精确穿刺部位,实施PKP治疗67例胸腰椎骨质疏松性压缩性骨折患者,疗效满意,报道如下。

1材料与方法

1.1病例资料

本组67例,男17例,女50例,年龄59~83岁。术前均存在腰背部疼痛,伴有或不伴有肋间痛或下腰痛,入院后均行骨密度测定证实存在骨质疏松,MRI提示存在新鲜脊柱骨折;X线片显示存在不同形态的椎体变形。

1.2影像学特点

入院后常规行骨密度测定,行胸腰椎MRI及胸腰椎X线正、侧位检查,依据X线侧位片椎体形态变化及MRI矢状位异常信号的特点对骨折分类。Ⅰ型:上下终板凹陷(凹陷压缩),X线侧位片显示椎体各部位高度均有压缩,高度降低,上下终板凹陷较重时可呈现“扁平椎”的现象,也可存在椎体中部压缩性改变,出现椎体双面“凹陷”征;MRI矢状位可见骨折线位于椎体中央或表现为全椎体骨挫伤,部分患者椎间盘陷入椎体。Ⅱ型:椎体压缩成楔形(楔形压缩),X线侧位片椎体前方高度变小,后方高度不变,椎体呈常楔形改变,可见到骨皮质的断裂。可表现为椎体上终板、下终板及椎体腰部楔形改变;MRI矢状位的异常信号可确定骨折线的具体部位。本组Ⅰ型骨折11例,Ⅱ型骨折56例。

1.3手术方法
局部麻醉。患者取俯卧位,腹部悬空。术中C臂机准确定位,穿刺点在椎弓根影外缘右边2点位或左边10点位,取椎弓根影中心或略偏外上象限为穿刺点,更方便于术中调整穿刺针的方向,按术前病椎MRI及X线的特点,对于Ⅰ型骨折常规穿刺至病椎椎体中部,可减少骨水泥的渗漏。Ⅱ型骨折需调整进针角度,结合术中C臂机正、侧位透视,使穿刺方向直对骨折线,穿刺针到达椎体前1/3。置入工作套管,将球囊精确置于骨折部位实施撑开复位,减少球囊扩张时对非骨折骨组织的挤压,取出球囊,严密C臂机侧位透视监测下注入骨水泥3~6ml,待骨水泥变硬后,拔除套管。

1.4统计学处理

采用SPSS13.0软件进行统计学分析。计量资料以珋x±s表示,分别行配对t检验。

2结果

患者均获得随访,时间18~30个月。所有伤口均一期愈合。术后无骨水泥椎管内渗漏,无神经根损伤、感染、肺栓等并发症。67例患者腰背部疼痛均有不同程度改善,56例患者疼痛症状完全缓解。Ⅰ、Ⅱ型骨折疼痛VAS评分术后1周及末次随访时与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。采用测量椎体高度百分比评估病椎椎体高度变化,椎体高度百分比=[2×病椎高度/(上椎体高+下椎体高)]×100%。Ⅰ型骨折椎体高度百分比术中球囊扩张后、术后1周及末次随访时较术前虽有所增加,但差异均无统计学意义(P>0.05),Ⅱ型骨折椎体高度百分比术中球囊扩张后、术后1周及末次随访时与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。
3讨论

3.1胸腰椎骨质疏松性压缩性骨折影像学特点

骨质疏松性压缩性骨折为老年人常见的脊柱骨折。AO骨折分型根据骨折是否稳定将其分为A型骨折和B型骨折,但未对骨折形态进行描述[1]。骨质疏松性脊柱骨折常为低能量损伤,累及前中柱而形成压缩性骨折,骨折很少会沿脊柱中轴扩散而形成爆裂性骨折,其骨折形态在X线侧位片常表现为楔形变、双凹变形、压缩变形。因双凹变形、压缩变形的骨折X线侧位片及MRI矢状位椎体形态变化有相似之处,笔者认为两者只是椎体压缩程度不同,部分患者可能是在椎体陈旧性骨折的基础上继发新鲜骨折,所以为指导临床治疗将其归为一类,为Ⅰ型骨折(凹陷压缩),该类型椎体骨折好发于高龄患者,本组11例均在65岁以上。其影像学典型表现为X线侧位片显示椎体各部位高度均有压缩,也可存在仅椎体中部压缩性改变,出现椎体双面“凹陷”征,有时可见全椎体的压缩变形,呈“扁平椎”的现象。MRI矢状位可见骨折线位于椎体中央或表现为全椎体骨挫伤,部分患者椎间盘陷入椎体。Ⅱ型骨折(楔形压缩)多表现为椎体前柱压缩,而椎体后方皮质可完整,X线侧位片椎体前方高度变小,后方高度不变,椎体呈常楔形改变,可表现为椎体上终板压缩、下终板压缩或腰部压缩。这是胸腰椎骨质疏松性压缩性骨折最多见的骨折形态,对于骨质疏松患者轻微的屈曲暴力即可导致该型椎体骨折发生,其中上终板压缩椎体楔形变最为常见。MRI矢状位可清晰显示骨折线在椎体的不同部位。术前依据X线侧位片及MRI矢状位椎体形态变化特点对胸腰椎骨质疏松性压缩性骨折进行影像学分类,可明确骨折线的具体部位,对指导术中操作有重要意义。

3.2胸腰椎骨质疏松性压缩性骨折影像学分类临床意义

为快速缓解疼痛,使患者早期下床活动,减少卧床并发症,PKP已成为治疗骨质疏松性压缩性骨折的有效方法[2-3]。常规实施PKP球囊通常放置于病椎中央,操作相对简单,灌注骨水泥时安全性高。但部分患者病椎骨折部位并不在椎体中部,实施球囊扩张可导致椎体正常松质骨的新发骨折,应力未能充分传导到病椎的上下终板,病椎高度恢复并不满意[4]。灌注骨水泥有时无法弥散到病椎骨折线部位,会导致术后疗效不满意。有研究[5]表明,准确穿刺的PKP能以较少的骨水泥达到良好的复位,并取得满意的临床疗效。作者体会,PKP术中准确穿刺的关键在于准确了解骨折线的位置,尤其对于Ⅱ型骨折,依据术前X线侧位片椎体楔形变的部位及MRI矢状位异常信号的位置,术中通过调整穿刺点的位置及穿刺角度,实施精确靶向穿刺,使球囊准确放置于骨折线的部位,进行球囊扩张及骨水泥的灌注,可最大程度地恢复椎体高度。我们将本组Ⅱ型骨折与早期治疗(非精确靶向穿刺)的Ⅱ型骨折术后Coob角相比较,矫正平均增加3°~5°。同时骨水泥大部分填充在骨折线部位,部分渗入松质骨内,减少了骨水泥渗漏的发生率,本组Ⅱ型骨折患者骨水泥渗漏率5.5%,低于以往文献报道的9%[6]。对于Ⅰ型骨折,由于存在椎体上、下终板的同时弧形凹陷,或整体椎体前、中、后柱高度均明显变小,依靠球囊扩张恢复椎体高度较为有限。部分患者可能存在椎体陈旧性骨折继发新鲜骨挫伤,更无法使其高度恢复。但常规穿刺至椎体中心部位,实施PKP治疗,可降低骨水泥的渗漏,较为安全,亦可得到满意的治疗效果。胸腰椎骨质疏松性压缩性骨折的患者,由于其性别、年龄、骨质疏松的程度、受伤机制及损伤能量等因素的不同,其影像学表现为多样化,通过对其简化分类,指导治疗,可获得更好的临床疗效。

参考文献:

[1]陈仲强,袁文.AO脊柱手册[M].2版.济南:山东科学技术出版社,2010:27-37.

[2]王刚,徐自胜.经皮椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩性骨折[J].临床骨科杂志,2014,17(4):387-389.

[3]张远,张翊,吴宏飞,等.经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性胸腰椎骨折[J].临床骨科杂志,2013,16(5):495-497.

[4]徐宝山,闫广辉,夏群,等.经皮椎体后凸成形术治疗椎体骨质疏松性骨折的复位效果观察[J].脊柱外科杂志,2013,11(3):133-136.

[5]许文根,符楚迪,潘兵,等.经皮穿刺精确定向复位成形术治疗老年骨质疏松性椎体骨折[J].颈腰痛杂志,2011,32(6):437-439

作者:梁成民 于海洋 崔西龙 焦伟 翟云雷 单位:阜阳市人民医院骨科脊柱病区

胸腰椎骨质疏松性压缩性骨折影像学特点责任编辑:沈应婷    阅读:人次