椎动脉型颈椎病的认知范文

1中国传统医学对椎动脉型颈椎病的认识

中国传统医学古典医籍中没有CSA的病名,有关论述主要散见于“痹证”、“眩晕”、“颈肩痛”等条目之下。中国传统医学对于本病病因病机的认识主要有:①风寒湿邪侵袭。《素问•至真要大论》说:“诸痉项强,皆属于湿”;“湿淫所胜……病冲头痛,目似脱,项似拔”。《灵枢•大惑论》说:“故邪中于项,因逢其身之虚……入于脑则脑转。脑转则引目系急,目系急则目眩以转矣”。由于颈部感受风寒湿邪,使局部血液循环障碍,代谢产物堆积,刺激椎动脉或交感神经而引起颈椎病。②气血循环失常。《类证治裁》说:“肩背痛,不可回顾,此手太阳经气郁不行,宜风药散之”。太阳经循肩背,与颈椎直接相连,其气郁结,气血循行受阻,不能荣养颈椎,可导致椎间盘变性,颈椎失稳,关节错缝,刺激椎动脉及交感神经引起颈椎病。另外,心主血脉,血液在脉道中运行亦依赖于心气的推动,心气虚衰则无力鼓动血脉,心血不能上承,则颈项失荣而痛,清窍失养而晕,故《内经》云:“脉弗荣则筋急”,《杂病源流犀烛》云:“筋急之原由血脉不荣于筋之故也”。③劳损。《证治准绳》云:“颈痛头晕非是风邪,即是气挫,亦有落枕而成痛者……由挫闪及久坐而致颈项不可转移者,皆由肾气不能生肝,肝虚无以养筋,故机关不利”。认为诸如闪挫、久坐、失枕等慢性劳损因素均可引起颈椎退变失稳,阻遏气机,气停血瘀痰阻,导致颈项疼痛,清窍失养形成颈椎病。④颈部姿势不良。《张氏医通》云:“有肾气不循故道,气逆夹脊而上,至头肩痛。或观书对奕久坐而致脊背痛”。指出长期低头伏案,颈部负荷过度可致颈椎病。⑤外伤。唐•蔺道人认为损伤可致“筋骨差爻,举动不能”。即颈部外伤后可遗留关节错位,椎体失稳,引发颈椎病。⑥颈肌痉挛。《证治准绳》说:“颈项强急之证,多由邪客三阳经也,寒搏则筋急,风搏则筋弛,左多属血,右多属痰”。认为颈部肌肉肌力不平衡,易导致颈椎力学失衡引起关节错位而发生颈椎病。综上观之,本病乃是本虚标实之证,多由虚实兼杂合而为病。其本为肝肾亏虚,气血衰弱,标为风、寒、湿邪侵袭及痰湿、瘀血阻滞,同时七情内伤、劳损、外伤等亦是发病的重要因素。

2中国传统医学对椎动脉型颈椎病的治疗

2.1牵引治疗牵引疗法是治疗CSA的有效方法之一,颈椎牵引能限制颈椎活动,解除肌肉痉挛,纠正椎后关节的错位,增大椎间隙及椎间孔,改变颈椎负荷力线,减轻钩椎关节骨刺对椎动脉的刺激,使在横突孔中的椎动脉扭曲获得解除,改善椎动脉的供血量。但目前对牵引角度、力度、方向和时间仍无明确的定论,各家所言较多。如周章武〔1〕认为牵引时应后伸15°,可缩短横突间距离,避免椎动脉受牵拉,力值以3~12kg,时间以15~30分钟为宜。而比较具有代表性的是施杞〔2〕报告通过尸体颈椎标本建立正常与损伤颈椎力学模型后,观察并比较了不同的牵引对颈椎的生物力学的影响,结果提示颈椎牵引以前屈15~25°,重量为4~6kg较为理想。

2.2手法治疗运用手法治疗CSA是中医治疗的一大特色,认为其病变和中国传统医学描述的“骨错缝”、“筋出槽”有关。大量的临床报道表明,正骨、矫正与运动关节类手法具备纠正“骨错缝”、“筋出槽”之独特效应,具有积极的病因病理上的治疗作用。推拿按摩治疗颈椎病的作用主要在于:①疏通经络,止痛止麻。②加宽椎间隙,扩大椎间孔,整复椎体滑脱,解除压迫。③松解神经根及软组织粘连,消除炎症、水肿等,解除痉挛,改善血液循环,缓解症状。具体手法有摩、揉、点、松、扳法等,分理筋与正骨手法,前者注重摩揉点松,后者在上提颈部时,利用患者体重对抗牵引,进行多次间歇性拔伸和旋转,从而加强颈部血液灌注而改善症状。传统的手法治疗该病,是在颈部放松手法的基础上,再行颈部的拔伸旋转扳法,一般认为听到“咔塔声”是这一手法成功的标志。但是对于手法治疗争议最大地是关于旋转手法的应用,目前大量的基础研究对旋转类手法治疗CSA提出疑问,指出旋转手法对C1、2作用明显,而对C3、4、5作用较小,而临床上C1~6错位皆可引起CSA;同时发现头颈部的极度旋转可影响椎动脉的血液供应,甚至可使椎动脉闭塞,造成损害,特别是旋转至极限时,部分实验标本的椎动脉血流几乎完全停止,而临床上常用的旋转手法正是旋转至极限时施以旋扳的力量以纠正错位的小关节,故椎动脉的受压几乎不可避免,对有血管变异的患者,容易引起意外。因此有医家认为旋转手法易致椎动脉内膜下撕裂、血肿、血管周围出血、血栓形成、椎动脉痉挛等,故主张运用于各种姿势下转颈试验阴性的患者,而对于急性期则严禁使用。封建国〔3〕认为,颈椎拔伸旋转扳法具有盲目性,且旋转的颈椎节段和方向都难于控制,患者依从性差。他采用扩胸松骨及仰卧拉拔伸手法治疗CSA,并认为这是在扶正中祛邪,在祛邪中扶正,可以避免旋转手法潜在的副作用,患者依从性好。可使拔伸应力更好地集中于颈椎病多发的下位颈椎,有利于颈椎纵向内在力学的平衡,使屈曲的椎动脉保持通畅。李胜利等〔4〕用定点顺势扳法,避免了常见手法之不足,他依赖准确触诊,结合颈椎X线片,确定移位节段,施手法时使患者颈部转向患侧而不是向健侧,在轻度牵引下,顺着患者主动旋转的趋势,因势利导,轻轻提扳,整个操作轻灵巧妙,可避免关节囊、韧带、肌肉的拉伤,不致产生医源性损伤。然而另一方面,有的医家在实践中运用旋转和侧扳手法治疗CSA却又获得良好的效果,且越是急性期患者,治疗效果越好。因此关于旋转手法的应用,到目前为止仍没有一个统一的认识。但不论何种治疗方法,均切忌使用蛮力大幅度的旋转手法,尤其是对伴有椎动脉变异、动脉硬化明显、高血压等患者要慎用。施杞〔5〕亦同时指出反复旋转颈部只会加重关节面磨损,使突出物更易刺激椎动脉和交感神经,故当慎用旋转手法,可采用“拔伸牵引前俯后仰点按法”代替之。

2.3针灸治疗运用针灸补虚泻实,通过疏通脏腑经络气血,作用于“神气之所游行出入”的经络腧穴,阻断或转移心神对疼痛刺激的感知作用,达到“住痛移疼”的目的,这是针灸产生即时镇痛效应的基础,同时也可以减轻或阻断疼痛刺激本身加重气血运行障碍的恶性循环。岑玉文等〔6〕通过取穴颈夹脊、百会、风池辅以阿是穴、肩井治疗15例CSA,有效率为86.7%,认为针灸治疗可改善组织微循环,促进炎症的吸收,缓解肌肉痉挛,改善椎动脉系统对脑部的血液供应,以缓解症状。林威等〔7〕认为该病在于诸虚而清空失养。故治疗在补虚求本的基础上,又务使经络舒通,气血畅达,于“通”上作文章,其采用三通法同时予以针灸、艾灸和刺络拔血,比单纯毫针法作用更全,疗效更好。钱伟华等〔8〕以温针灸颈夹脊穴为主,同时配合风池、百合、太冲疏风散寒、通络止痛,有明显改善血流动力学的作用,有效地缓解临床症状,总有效率达95%。夏阳〔9〕用头针治疗本病,认为头针较药物,具有疗效好、操作方便的特点,是一种治疗CSA的好方法。任小英〔10〕则用耳针取皮质下、肾上腺、交感和神门等穴亦取得明显的效果。

2.4中药治疗由于西药在本病的治疗方面主要以扩血管药物为主,如尼莫地平、脉通、维脑路通、西比灵、西其汀、利多卡因、能量合剂、甘露醇以及一些营养脑细胞药物合剂等。这些药物疗效常不能令人满意,易反跳,副作用较大。因此运用中药治疗本病是目前最有效和常用的方法之一,在治疗本病上具有极大的优势。①有效性:中药治疗本病疗效明显,据文献报道,有效率约在95%;②可补性:在选用手术治疗失败后或疗效不全时,中药往往可以补救,部分病例可有显著的效果;③持续性:根据本病进行性、反复性退变的特点,运用中药长期治疗,可寓防于治,集预防、治疗和康复于一体。潘之清等〔11〕将CSA分为肝阳上亢、痰浊中阻、气血虚弱、肝肾不足、痰瘀交阻五型,分别采用羚角钩藤汤、半夏天麻白术汤、八珍汤、金匮肾气丸(或知柏地黄丸)等治疗。丁谔〔12〕在承认现代医学对CSA局部病变认识的同时,以中医学的整体观念为指导,认为本病不仅是颈椎骨骼、间盘、血管等的局部病变,更是全身病变在颈椎的集中反应。因此,在治疗中不仅要注意局部,更强调全身用药。提出脏腑不足,气血瘀滞是CSA的中心病机,并将本病分为气虚血瘀、肾虚肝旺、浊痰中阻等三种证型,以自行研制的颈椎活血片为基础用于临床治疗取得了很好的疗效。李飞跃〔13〕总结名老中医李国衡治疗CSA经验,辨证分型肾虚肝旺、气血两虚、气虚瘀滞、痰湿阻滞,分别用益气通脉汤、加味八珍汤、补阳还五汤、温胆汤等治疗,疗效显著,经验独特。乐北治等〔14〕根据浙江名老中医周林宽经验对147例辨证分型为气滞血瘀、痰瘀交阻、风阳上亢的患者进行治疗,结果总有效率为92.5%。上海名医石仰山遵循“无痰不作眩,无虚不作眩,无瘀不作眩”的中医理论,研制出椎脉回春汤,邱德华〔15〕应用该方法治疗162例CSA,总有效率为93.21%。姚源璋〔16〕运用张仲景《伤寒杂病论》中治疗痹证的方法治疗35例CSA,结果治愈57.13%,有效率为100%。江姜〔17〕从风痰立论,以半夏天麻白术汤治疗CSA,优良率达91.4%。蒋建民〔18〕宗《内经》“诸风掉眩,皆属于肝”之理,运用滋肾平肝、化痰通络法治疗50例CSA取得良效。杨友发〔19〕认为CSA病因病机不外乎精血不足,痰瘀互结,肝风上扰,故用理肝化瘀法治疗32例,结果治愈率71.88%,总有效率87.5%。于竹力〔20〕以肾虚为本,血瘀为标,采用补肾化瘀法治疗CSA,疗效满意。李柏冬等〔21〕认为本病机理是血痰阻滞,经络不通,血流不畅,脑失所养,拟健脾祛痰化瘀法治疗,总有效率为88.88%。

2.5物理治疗CSA在物理治疗上目前主要有药蜡外敷、红外线频谱照射、低周波、电中频、超声波、超激光、高压氧、体外反搏、局部中药热敷或中药离子导入等方法,临床效果比较确切,可以充分改善颈部循环,减轻肌肉挛缩,促进血流加速,缓解疲劳。如吴弥群〔22〕应用分米波治疗3例,治愈率48.84%,总有效率为90.7%。黄美连等〔23〕用温热式低周波治疗104例,通过低频电刺激,促进血液循环,使炎性物质和水肿吸收,解除肌肉痉挛,同时产生内源性吗啡样物质,起到明显的止痛效果,有效率为97.1%。史文红等〔24〕采用电刺激小脑顶核的方法治疗49例,有效率为93.9%。

2.6综合治疗现已较多地被临床应用,并逐渐成为治疗CSA的主流方法,能起到比单纯疗法更好的效果。目前多采用中药、理疗、推拿、针灸甚至心理等疗法进行综合治疗。

3小结

综上所述,对于椎动脉型颈椎病,中国传统医学虽然没有一个准确的病名,但是在浩瀚如烟的中医典籍中,对其的病理认识和治疗已经有着丰富的记载,今人治疗本病大多以古人之理论加以应用与发挥,从而使得对该病的认识和治疗不断发展和深入,本文所参考文献只是其中的沧海一粟。因此作者认为,在西医迅速发展的今天,我们仍应坚守传统医学这一广阔天地,充分挖掘古人留给我们的遗产,使我们在认识与治疗该病上更上一层楼。