循证医学及医学教育分析范文

121世纪医学教育面临的挑战

1•1全球面临的挑战随着人口增长、年龄老化、新技术和新药物的应用、人类健康需求层次的提高,使医疗费用以高于国民生产总值的速度增长,国家卫生总费用已超过了社会经济的承受能力。而高新技术、高档设备、高价药品的层出不穷,更加剧了有限卫生资源与无限增长的卫生需求之间这一全球性的矛盾。如何在保证或提高医疗质量的前提下,促进医务人员临床医疗决策的科学化,合理应用现有的医学技术如药物、诊断和治疗措施等,充分发挥有限卫生资源的效率,控制医疗费用上涨,已迫在眉睫。而要形成医务人员良好的医疗实践行为,最有效的方法是从医学生的医学教育抓起。为此,我们将面临新的挑战,即如何使医学教育适应21世纪的需要。

1•2信息时代的挑战在当今知识爆炸的时代,临床医学研究突飞猛进,日新月异。据估计,1992年全世界每年约有200万篇生物医学文献发表在2万多种生物医学杂志上,年增长率约为6•7%。一个内科医师需要每天不间断地阅读19篇本专业的文献才能基本掌握本学科的新进展、新研究结果。因此,如何在信息的海洋中既系统、全面而又快速、有效地获取所需要的医学文献,掌握快速阅读和正确评价临床医学文献的基本原则和方法,并将设计科学、结果真实和可靠的文献用于临床医疗、科研和医学教育实践,是临床医务工作者、科研人员和医学生必备的基本技能。

1•3知识更新1956年,哈佛大学医学院院长Burwell教授曾说过:医学生在校期间所接受的知识中,有一半在10年内将证明是错误的,而糟糕的是,没有一位教师知道,哪一半是错误的。这就形象地说明,随着时间的飞逝,我们现有的知识和临床技能正在逐渐过时。Ransey等发现医学生掌握新知识的情况与从医学院毕业的年限呈显著负相关关系。加拿大的一项研究发现,临床医师能否合理选择高血压药物取决于从医学院毕业的年限,而不是根据患者靶器官损害的严重程度进行医疗决策。为了更新知识和提高临床技能,临床医师常常参加一些继续教育(continuingmedicaleducation,CME)项目的培训。系统评价(systematicreview,SR)有关医学继续教育项目的随机对照试验却发现,传统的、灌输式CME项目虽能短时期内增加知识,却既不能改变临床医师的长期临床实践行为,也不能改善疾病的最终结局。因此,如何使医学生在校期间学会主动更新过时的知识,成为一名终身的自我教育者,急需改变传统的、灌输式医学教育模式。

1•4我国现有医学教育存在的问题我国高等学校教学工作长期存在教学内容陈旧、教学方法过死、人才培养模式单一与社会用人单位接口过窄的问题。我国培养的大学生基础理论和基本训练较好,但创新精神和创造能力不足是很大的弱点。因此,改革教学方法,加强创新精神和创造能力的培养,加强学生在教学活动中的主导地位,培养学生主动学习的意识和能力,是我国高校教学改革的重要任务。循证医学(evidence-basedmedicine,EBM)的哲学思想起源于19世纪中叶,强调任何医疗决策的制定应遵循和应用科学证据。在疾病的诊断和治疗过程中,应将个人的专业知识与现有的最好研究证据、病人的选择结合起来进行综合考虑,为每个病员作出最佳的医疗决策,这是对传统医学模式(即根据医师的经验、直觉进行医疗决策)的挑战。从医学教育的角度看,循证医学不同于传统的医学教育模式,它以解决临床问题为出发点,提出一整套在临床实践中发现问题、寻找现有最好证据、评价和综合分析所得证据及正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法,培养医学生主动学习和解决问题的能力,树立正确、科学的医学观,为规范今后的临床实践行为打下基础。在医学教育中引入循证医学的原则和方法,帮助医学生和医务工作者学会掌握自我更新医学知识和临床技能的方法和技巧,在临床医疗决策中将现有的最好临床研究证据融入到临床判断中,将极大地提高疾病的诊治水平,改变目前医学教育的局面。

221世纪医学教育的方向—循证医学教育和再教育

1982年McMaster大学率先对住院医师进行了以“病人问题为中心的自学课程培训(problem-based,self-directedlearningprogram)”,其基本思想和方法就是当今循证医学实践的初型。目前,许多发达国家都在改进本科生、研究生和继续教育课程的教学目的和方法,强调循证医疗和以问题为基础的自我教育式的学习方式,其基本步骤如下:第1步:从临床实践中,提出有关疾病预防、诊断、预后、治疗、病因方面的问题;第2步:检索相关的、现有的最好研究证据;第3步:根据临床流行病学和循证医学评价文献的原则,严格评价研究证据的真实性、临床重要性;第4步:应用研究证据并结合临床专业知识、病人的选择解决临床问题,指导医疗决策;第5步:评价实践后的效果和效率,进一步提高。

2•1如何在医学教育中引入循证医学

2•1•1新入校的医学生循证医学教育的对象主要为临床医学生,但对新入校的医学生,应尽早开设此课程,介绍循证医学的理念和原则,让学生从思想上认识经验医学的缺陷和循证医学的优势,引导学生认识事物发展的双重性,既不能盲目肯定,也不能盲目否定前人的实践经验,为避免可能形成的不良观念和行为模式,规范医学生的职业行为打下基础。

2•1•2临床前期的医学生(preclinicalstudent)临床前期的医学生,应教会他们必备的基本技能,包括如何正确阅读、评价医学文献和如何快速、有效地查寻相关文献资料,重点是为他们在临床实践循证医学打下基础。应先讲授相关理论和原则,再结合真实或模拟的病例进行实践和讨论。例如,根据患者的病史、体格检查和实验室检查结果,提出需要解决的具体问题,指导学生采用正确的检索策略,查寻有关的文献资料,对所检出的文献认真阅读和严格评价,以明确文献的真实性、临床重要性和推广应用价值。未进入临床的医学生由于缺乏临床经验,在上百人的课堂上组织有效的讨论有一定的难度,讨论病例由教师提供,分小组进行讨论。

2•1•3进入临床的医学生和各级临床医师临床实践每天都会面临许多有关疾病诊断、治疗和预后的问题,而问题的解决常常是通过被动接受同事或上级医生提供的知识和信息,或从教科书上查寻答案,以这种被动方式获得知识虽然方便,却可能不可靠或已过时。讲课、查房、专科病例讨论及大查房是实习生、进修生和各级临床医师接受继续教育的主要形式之一,但多数仍是采用灌输式的方法。采用以问题为基础的自我教育方式,可变被动为主动,充分调动学员的主动性和积极性以解决临床实际问题。其基本方法为:由主管病人的医师报告在医疗实践中遇到的疑难病例、提出需要解决的问题、提供查寻的最新研究证据,大家一起讨论、评价研究证据的真实性和实用性,最后结合主管的病例制定诊断、治疗决策,指导实施、全程监测和后效评价。教师或上级医师的作用在于指导各级医师采用正确的检索策略和途径系统、全面地查寻研究证据,正确评价文献的真实性和临床价值,如何将文献的结果与具体病人的病情相结合以解决临床实际问题。

2•2如何有效地进行循证医学教学要有效地开展循证医学的教学,必须与日常的临床实践紧密相连,否则让人感觉只是学术上的海市蜃楼,可望而不可及。为此:(1)教授循证医学的教师必须有丰富的临床经验和掌握查寻、阅读文献的技能,具有满腔的热情;(2)选择的评价资料应该是学生经常遇到的和重要的临床问题,特别是有争议且目前尚未统一认识的问题,这样有利于使学生深刻认识进行文献评价的实用性和重要性,启发学生学习的积极性和主观能动性;(3)文献评价的原则应尽可能简明、扼要,不要让学生望而生畏,如诊断性试验的评价,应重点强调研究对象是否包括了各型病例和可能混淆的病例,如轻、中、重度患者,治疗和未治疗的患者等?诊断性试验是否与金标准进行了盲法和独立的比较?(4)创造必要的条件,使研究证据的查寻方便、简捷。例如:除了常用的医学文献数据库Medline和中文生物医学文献数据库外,应提供目前世界上经过评价的文献数据库(cochranelibrary、bestevidence)或相关的杂志(evidence-basedmedicine、clinicalevidence)、书籍(evidence-basedcardiology)等,以帮助教师和学生快速、有效地查寻信息;(5)注意将现有的最佳证据用于临床决策,指导医疗实践,并后效评价效果,总结成功的经验和失败的教训,从中发现存在的差距或不足,用以指导进一步的实践。

3循证医学教育的实践与展望

自1982年McMaster大学将循证医学引入医学教育,已引起全世界的广泛关注。许多国家已将他们的经验引入自己的医学教育中,特别是研究生、住院医生培训和医学继续教育。美国20%以上的大学开设了循证医学课程。巴西为本科生、护士、临床和社区医务人员开设了循证医学培训课程,培养循证医学硕士、博士,从事高层研究、教学和管理。澳大利亚已将循证医学作为临床医学的基础学科之一,已纳入医学生必修课程。意大利、英国、荷兰等国家也已对全科医师进行循证医学培训。四川大学于1999年率先对医学生、研究生、临床医务人员、中华医学系列杂志的编辑、卫生部、省市卫生厅局、计生委和中管局的管理干部等进行了循证医学、卫生技术评估等相关知识的培训。

通过解决临床实践中遇到的问题而获得有关疾病诊断、治疗和预后的最新重要信息,是实践循证医学、终身的自我教育的过程。由于缺乏经验,在实践初期将会遇到许多困难。首先应改变传统的临床医学教育思想和模式,其次应培养一批能实践和传授循证医学知识的教师和临床医师,以推动循证医学的应用。为此,我校早在1984年即为研究生、1987年为本科生开设了临床流行病学课程,该课程除教授学生进行严格的临床科研设计、提供高质量的原始临床研究外,其主要目的之一就是培养学生阅读和严格评价医学文献的能力,为在临床实践中开展循证医学奠定了良好的基础,并于1999年率先尝试将循证医学引入医学本科生的教育中,在新设置的以培养医学生职业行为能力为主要宗旨的综合课程“临床医学导论”中开设了2学时的循证医学课程;在7年制的医学生中试开了12学时的循证医学课程。

2001年已为研究生、住院医师和在国家继续教育项目中开设了此课程,深受学生和广大临床医师的欢迎和好评,并获批准在内科学二级学科下招收临床流行病学和循证医学研究方向的硕士、博士研究生。同时应卫生部科教司的要求,正在筹备开设循证医学研究方向的研究生进修班,已获得卫生部、国家教委及相关部门的大力支持。为在中国教授循证医学摸索一套适合我国国情的教学模式,用循证医学的原理和方法指导医学教育,培养医学生在以后的生涯中能够成为一名合格的医师,规范医疗实践行为奠定基础。