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鼻出血诊断治疗

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摘要:处理出血点

【摘要目的将鼻出血进行分型,从而更好的指导临床实践。方法根据出血点体征的不同,将鼻出血分为五型,又针对各型的病因、临床表现进行了归纳总结,以便找出规律性的东西。结果病因、临床表现、体征这三者之间具有明显的客观规律。结论将鼻出血进行分型后,使我们对鼻出血这一病症的熟悉大大向纵深推进了一步,因而对指导临床实践具有重要意义。

【鼻出血;分型;处理出血点

在鼻出血的近15年诊断和治疗方面,我们有了一些新的经验和熟悉,经归纳整理后在此作一介绍,不妥之处敬请同仁们批评指正。

1病因

鼻出血为一常见病症,往往和气候干燥、严寒、化学性气体、高温;急性鼻炎、高热性疾病、过敏性鼻炎、高血压、糖尿病、月经期、服热性药酒;慢性鼻炎、萎缩性鼻炎、鼻息肉、肿瘤、鼻中隔偏曲、鼻中隔黏膜糜烂、鼻中隔嵴(棘)、鼻中隔嵴穿孔、鼻腔粘连等疾病有关。至于肝、肾衰竭,血小板减少症,白血病等导致凝血机制障碍,应以治疗原发病为主,不在此范围讨论。

2类型和表现

临床表现和局部体征具有明显的一致性,因此我们将鼻出血按体征分为五个类型,和临床表现一并描述。

2.1黏膜糜烂型主要表现为中隔前部的黏膜组织浅层坏死,若有中隔偏曲或嵴(棘)其糜烂主要在嵴(棘)顶或前坡部位,形成一层白色的坏死组织膜,分泌物和坏死膜分离不彻底,若坏死组织膜薄,可看见坏死膜下的充血水肿黏膜。其病因主要是各种不良气候、不良气体、粉尘的刺激,或因鼻中隔偏曲、慢性鼻炎等各种原因导致鼻腔正常解剖结构变化,因而改变了气流进入鼻腔的方向,对黏膜形成不良刺激所致。临床表现,长期(数月、数年甚至更长时间)、反复、少量、多次出血,以儿童及青年多见,患者自行止血常可奏效。一般无其他症状或只有稍微头晕。实验室检查一般无异常。

2.2血管怒张型常见于中隔前部,也见于下鼻道后穹隆部。表现为一至数条的静脉血管迂曲怒张,怒张的血管四周黏膜可有炎性表现。其病因和黏膜糜烂型相同。临床表现,以青年及儿童多见,比黏膜糜烂型出血量大,因此病程也短,一般在5天左右或更短时间内就诊。自行止血不一定奏效。患者可有精神紧张、面色苍白,乏力,严重者可被他人搀扶就诊。实验室检查可有轻度贫血表现。

2.3火山口型是较大的动脉或静脉血管因管壁硬化或管腔内压力过高所致。血管在黏膜表面断裂(血管瘤破裂)形成,多数发生在鼻中隔黏膜或是下鼻道穹隆部,其他部位少见,用棉签轻触病灶可诱发其出血,若是动脉表现为搏动性出血,中隔中后部出血几乎都是这种病灶。临床表现,多见于中老年人,常伴有高血压心脏病或服用热性药酒之后,病程短,数小时至数天,患者常急诊就诊,明显头晕乏力,面色苍白,严重者可出现体位性休克,患者自行止血困难,若是中隔后部出血前鼻孔填塞也不一定能奏效。测量血压结果,可有高血压,但若失血过多血容量不足也可表现为血压不高或偏低,甚至休克。实验室检查可有或轻或重的贫血表现。

2.4裂隙型此型一般在窥镜下才能发现,一般发生在中隔后部,是黏膜下动脉血管在管腔高压力下,撕开血管壁及黏膜所形成的出血点,血流为搏动性或呈一“血柱”射到中隔对侧,使用血管收缩药物不易将出血止住,一旦将出血止住,在窥镜下中隔黏膜上仅留下一丝“红线”(实为黏膜伤口),长约1~2mm。若无思想预备就是在窥镜下也很难发现这个黏膜伤口。出血点一般都在中隔后上部。临床表现,这种患者一般都是伴有高血压的中老年人,发病率低,病史短,急诊就诊后因不能有效止血又迅速转往条件较好的医院就诊,因失血过多,患者常伴有明显贫血貌,精神差、头晕、乏力、重者可致休克,常被动体位就诊。

2.5蚓状型此型只有在窥镜下才能发现,绝大多数出现在下鼻道后穹隆部,为静脉血管在黏膜表面断裂,断裂后远端有1~2mm(在窥镜下观察)的游离端紧贴黏膜表面,当用吸引器吸引时游离端随着吸引的方向摇摆(象是用来喂观赏鱼的一种小蚯蚓,一半身体埋在泥里一半露在水中不停的摇摆),吸引可诱发出血。临床表现,从年龄上讲,中年以上的人群多一些,但30岁以上的人也有,血压可高可不高。此型病人因一般止血方法难以奏效,因而到有条件的医院就诊时病情均较重。

3检查和诊断

核心新问题是查找出血点。

3.1具体询问病史因患者就诊时常不出血,因此应仔细询问病史,如病史时间,每次出血量多少,患者能否自行止血,有无高血压病史或其他相关病史,本次病史中有无他院就诊史、是否发现过出血的部位。有无相关病史。具体询问病史对判定出血点的部位和类型很有帮助。

3.2一般检查检查脉搏、血压、血细胞分析,必要时急诊查心电图或给予心电监护,尤其是病情较重年龄偏大的患者。

3.3鼻腔检查前鼻镜打开鼻腔后,先用含有付肾素的1%地卡因棉片贴于中隔前部和中部,共2次,这样做的目的是清除黏膜表面的黏液毯、收缩正常血管(为查找病灶作预备)、麻醉黏膜(为治疗作预备)。取出第2次放置的棉片后,先检查中隔前部、中部有无出血病灶,必要时借助西格式耳镜,若判定为后鼻道出血需要使用窥镜查找时,事先最好喷些地卡因液。(在最近我们总结的一组92例后鼻道出血的患者中,出血点在中隔后部为44例,占47.83%,下鼻道后穹隆部为38例,占41.30%,两者占后鼻道出血总例数的89.13%)。假如就诊时患者正在出血,应先按血流来源方向找到出血点,再用含有付肾素的地卡因棉片临时止血并为治疗(处理出血点)作预备。

4预防、治疗和注重事项

4.1预防针对相关因素预防,如摘要:避免接触过于严寒的空气,改善室内过于干燥的空气湿度,高热的患者要降温,高血压病人应规范系统的治疗高血压;鼻中隔偏曲或嵴要矫正;慢性鼻炎要治疗等等。

4.2治疗(1)根据我们的经验,找到出血点,针对出血点进行处理是解决新问题的关键,再加上创面贴敷专利药物“鼻衄停”一次性治愈率近100%。如激光、微波、电烙、冷冻、化学烧灼、局部搔刮等均可,创面要尽可能的小,否则不利于创面生长,甚至过大的创面本身就可造成出血。例如冷冻,无论怎样控制创面都不会小,反之冷冻的低温损伤反应重,不应作为治疗的首选。(2)保守治疗,针对出血点的处理,保守治疗可以作为系统治疗的一部分巩固治疗效果。高热的患者应使用解热镇痛、止血剂;阴虚内热的患者应使用滋阴清热止血药。(3)手术,作为改善鼻腔通气结构以治疗鼻出血办法是必要的,如中隔偏曲的矫正,鼻甲的部分切除,占位性病变的切除等等。

4.3注重事项在治疗期间,一些注重事项是必要的,如鼻及上唇不能揉(尤其是中隔前部出血非凡要注重),不能擤鼻,尽量不低头,勿剧烈运动,控制喷嚏等。

鼻出血诊断治疗责任编辑:刘老师    阅读:人次