输血病历质量持续改进与医疗纠纷的防范范文

摘要:目的分析输血病历中存在的问题，加强输血病历质量管理，持续改进医疗质量，避免医疗纠纷。方法随机抽查我院2012年至2014年输血归档病历，每月20份，共720份。检查输血申请单、病历首页、输血治疗知情同意书、输血前检测、输血适应症、输血病程记录、输血护理记录、输血医嘱、输血不良反应、输血前评估及疗效评价10个项目，计算缺陷率和合格率。针对存在的问题医院进行了质量管理干预，持续改进输血质量。2012年为改进前，2013年为改进中，2014年为改进后。结果2012年115份输血病历存在不同缺陷，比率为47.9%，2013年78份输血病历缺陷率为32.5%，2014年32份输血病历缺陷率为13.3%。结论定期开展输血病历质量检查并进行管理干预，能有效提高输血病历质量，提高医、护输血质量，加强医务人员对安全输血相关法律法规的认识，确保输血安全，避免医疗纠纷。

关键词：输血病历；质量分析；持续改进

随着医学科学的发展，输血医学作为一门重要的独立学科，得到迅速的发展，它在医学救治中起到不可替代的作用输血治疗是临床抢救生命的一种特殊手段，随着社会的不断不进步，人们的法律意识普遍增强，包括因输血引起的医疗纠纷也越来越多。输血病历是判断临床用血是否安全、合理、科学的依据，也是发生医疗纠纷的法律依据，因此通过随机抽查我院2012年至2014年输血归档病历，每月20份，共720份，分析输血病历中质量管理中存在的问题，探讨通过加强质量管理，促进输血管理规范化，提高临床输血安全，避免医疗纠纷，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

随机抽取2012年至2014年输血归档病历每月20份，共720份。

1.2方法

依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》[4]、《临床输血技术规范》、《病历书写规范》、《云南省三级综合医院评价标准》等输血相关政策性文件，结合医院实际情况，制定《输血病历检查考核表》对输血申请单、病历首页、输血治疗知情同意书、输血前检测、输血适应症、输血病程记录、输血护理记录、输血医嘱、输血不良反应、输血前评估及疗效评价10个项目进行检查分析，并进行管理干预。

1.2.1检查内容

⑴病历首页：血型填写、输血记录是否完善。

⑵用血医嘱：医嘱时间、血液制品、数量、医嘱执行情况。

⑶病程记录：输血指征、输血品种、数量、输注过程观察、有无输血不良反应、输血方式、输血评价、输血量与发血量是否一致。

⑷护理记录：是否记录输血起止时间、滴数、输血不良反应情况、输血执行是否双签名。

⑸输血治疗知情同意书：书写项目是否完整，患者基本信息是否正确，医患双方签字是否规范，检验结果是否与报告单一致。

⑹输血（配血）报告单内容是否完整，配血、复核、发血、取血、核对、执行者签名是否符合规范，输血开始、结束时间是否符合要求。

⑺输血前检测项目包括：血常规、乙肝两对半、ALT、梅毒、艾滋病、丙肝抗体等项目检查是否完善，检测或采样时间是否在输血前。

⑻术中输血记录出血量、输入量、输血血液品种、时间记录是否完善。

⑼输血申请单：是否执行输血申请的分级管理制度及审核，大量用血审批情况。⑽输血不良反应回报及处理记录情况。

1.2.2持续改进措施

⑴医务部、护理部、输血科依据相关输血法律法规及输血技术规范制定了本院《输血技术规范及标准操作规程》，规范了医、护临床用血，使医院临床用血工作有据可依，全院执行统一的标准操作规程，并对全院医护人员进行培训及考核。2012年为改进前。

⑵2013年医院创建三级甲等综合医院，医务部、护理部、输血科加强对临床用血监管，每月抽查20份输血病历，对不合格病历进行全院公示，制定奖惩规定，并于年底对输血病历质量指标达标并10份以上的医生及护理团队进行表彰。

⑶输血管理委员会充分发挥监管作用，每年召开2次会议，在会议中对临床用血进行分析、总结、讨论，制定改进措施，持续改进输血质量。

⑷针对输血治疗知情同意书填写项目不规范，输血管理委员会进行了讨论，规定取血时护士携带知情同意书，输血科审核合格后再发血。

⑸输血科接受输血申请单时进行审核：包括：填写项目是否齐全、输血前检测项目是否完善，检测或采血时间是否在输血前，是否执行输血申请分级管理制度及审核制度。

⑹针对医院尚未启用术中手麻系统，术中输血记录不规范，医院制定了术中用血记录表，规范术中输血记录。

⑺制定了输血科、临床科室、麻醉科的沟通制度，及时协调临床用血。输血科负责日常工作的协调、沟通及监管，定期对用血工作进行分析总结。

1.31.3统计学分析

运用SPSS20.0软件处理所得数据，计算资料采用率（%）表示，比较采用χ2检验，计量资料以均值±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

720份输血归档病历，从12个项目进行分析，其中2012年缺陷病历115份（47.92%），2013年缺陷病历78份（32.5%），2014年缺陷病历28份（11.67%）。医院输血病历质量合格率明显提高，2012年改进前、2013年改进中、2014年改进后比较，输血输血病历质量明显改进，效果明显，特别是输血后评价、术中输血记录、输血申请单。用血量较大的科室输血病历质量高于用血量少的科室。

3讨论

输血是现代医学的重要组成部分，是临床治疗疾病和抢救患者的一种不可替代治疗手段，其重要性与风险并存。病案是评价医疗质量的依据之一，病历质量直接反映了医院医疗水平及管理水平，输血病历是判断临床用血是否安全、合理、科学的依据，也是发生医疗纠纷的法律依据。输血病历标准化、规范化管理是确保输血安全不可缺少的重要环节。我院输血病历质量存在一些问题。2013年医院创建三级甲等综合医院，为了改进输血病历质量，规范管理临床用血，医务部、护理部、输血科及输血管理委员会制定了适用于医院的《输血技术规范及标准操作规程》，内容涵盖输血管理制度，各级各类人员职责、血液储存、运送、发放、输注、输血文书书写等操作规程，并由输血科对全院进行每年2次培训和考核，输血科每月随机抽查20份输血病历，对检查情况及时反馈给各临床科室并在院周会上进行通报，医务部、护理部对相应人员进行处罚。输血管理委员会每年召开2次会议，对医院临床用血情况进行分析总结，制定相应对策，持续改进输血质量。

我院输血病历质量合格率明显提高，2012年改进前、2013年改进中、2014年改进后比较，输血病历质量明显改进，效果明显，特别是输血后评价、术中输血记录、输血申请单。用血量较大的科室输血病历质量高于用血量少的科室，这与科室重视、培训、考核力度有关，通过多次培训、考核及检查、处罚，临床医生合理用血水平提高，输血过程规范，输血文书书写规范。总之，制定输血病历书写标准，规范书写输血病历，不仅是保障临床输血安全、同时也是保护患者、医疗单位和医护人员合法权益的需要。定期开展输血病历质量检查，针对存在的问题制定相应整改措施，持续改进输血质量，对安全用血，防范和避免医疗纠纷的发生具有十分重要的现实意义。

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作者：王宁1；高晶2 单位：1、曲靖市第二人民医院检验科，2、曲靖市第二人民医院输血科