医院医保办医疗纠纷发生原因及措施范文

摘要：

目的通过对医院医保办相关医患纠纷发生的原因进行探讨，研究制定有效的防范措施，以减少医患纠纷的发生。方法对某医院2013—2015年全部医患纠纷(包括投诉)资料进行回顾性整理分析。结果服务态度不良、患方医保知识缺乏、费用纠纷是医保办医患纠纷产生的主要原因。结论通过规范医疗行为，加强医保相关知识的宣传，合理收费，实施人文关怀，能够有效减少医保办相关医患纠纷的发生。

关键词：

医保办;医患纠纷;医院管理;医患关系

近年来，我国的医疗保险制度在不断完善，但是对于基本医疗保险来说，面对异常活跃的医疗市场，如何更好地维护医院、医保基金、医疗需求三者间的关系，以及医疗保险改革制度能否顺利实施，均落在了执行者———医院的身上［1］。由于医院医保办是基本医疗保险制度最终的执行者，同时也是协调医保资金与病人需求的枢纽部门，因此也就成了医患纠纷频发的部门。本文对某医院3年来发生的医保纠纷(包括投诉)原因进行分析，并提出防范措施。

1资料与方法

1．1一般资料

回顾分析了2013年至2015年间在我院医患关系办公室正式登记在案的所有医疗纠纷(包括医疗投诉)的相关数据资料，要求记录完整、事实清楚、资料准确，其中与医保相关的纠纷251例，其中男147例，女104例;年龄:23～65岁，平均年龄(41．71±6．15)岁;受教育程度:中等以上文化程度113人，小学文化程度93人，文盲45人。

1．2研究方法

运用回顾性流行病学调查的方法对于我院的医疗纠纷(包括医疗投诉)资料进行分析，找出与医保相关的医疗纠纷，每名患者投诉的主要内容只计为1例，并对其纠纷原因采用Excel2007进行分项统计对比分析。

2结果

2．1医疗纠纷投诉情况

3年间我院共处理医疗纠纷1257例，医保相关251例，占医院总纠纷的19．97%。其中2013年占19．12%(48/251);2014年33．47%(84/251);2015年占47．41%(119/251)，呈逐年递增;其中职工医保19．52%(49/251)、城镇居民医保21．51%(54/251)、新农合患者45．02%(113/251)、其他医保类型13．94%(35/251)，以新农合患者居多。

2．2原因分析

常见的医保相关纠纷原因中医保人员服务态度不良排在第一位，患方医保知识缺乏排在第二位，医疗费用纠纷排在第三位。详见表1。

3讨论

3．1医保办医患纠纷原因分析分析

3年间医院医保相关医患纠纷发生的原因，包括体制方面、社会因素、患方因素、医疗技能、服务意识等，归纳起来有以下几点。

3．1．1医院医保工作有待改进。在我国，医疗保险事业迅猛发展，基本医疗保障制度已全面覆盖，但是由于医保事业起步较晚，截至目前，全国医学院校鲜有社会医疗保险相关专业的设立，所以医保办的工作人员来自医院各个不同的专科，有临床科室、护理科室、财会科室、信息科等;同时医保工作又是窗口服务单位，服务的对象是参保患者或其家属;另一方面医保种类繁多，报销流程繁简不一，报销比例参差不齐，报销额度因人而异。因此医保工作不仅要求工作人员既要熟悉医保政策、临床医学、药学等知识，又要懂得窗口服务技巧，而由于医保工作者业务能力的欠缺，增加了医患矛盾发生的几率。

3．1．2医疗保险制度。随着医学科学技术的迅猛发展，各种新医疗、新技术以及新型药物的出现，要求医保政策也要相应做出调控。如快速增长的医保费用、不断更改的医保报销项目、逐步扩大的报销范畴、持续调整的报销比例，这些给医院医保工作人员和医保患者带来了一定的影响。使作为医、保、患三者联系枢纽载体的医院，成为了医患矛盾的集中点。

3．1．3患者医保知识缺乏。在医疗消费市场中，患者被称作消费者，但是在医保知识方面，他们常常处于信息劣势及被动消费的地位［2］。其原因则是由于医保机构宣传力度不够，再者是由于患者对医保知识的自我认知主动性差造成的。参保患者常常是通过一次次的住院报销经历获得有限的医保知识。而患者对医保知识的偏差理解以及对医方期望过高，一旦医疗效果或费用与患者预期相差甚远，就容易发生医患纠纷，最终在医保部门爆发。

3．1．4医保人员自身素质参差不齐。医保人员因来源复杂，有的专业性不强、服务意识差，有些工作人员在接待患者时态度生、冷、硬，解释问题缺乏耐心;有些医保工作人员业务不精，这些均是导致医患纠纷的主要因素。

3．1．5费用纠纷。患者方面:由于医疗保险是近几年开展的一个项目，相关政策法规条目繁多，且宣传不够，加上部分医保患者文化程度有限，导致对医保政策理解有出入。多数人不了解“起付线”“自付比”等情况。此外有一些患者之前一直享受公费医疗，改为医保后，报销比例减少，因此对医保政策产生不满、不理解，可能会投诉。医生方面:医生在执行医疗活动过程中，常常只关注到疾病本身的治疗，而忽略了与疾病治疗相关费用的超额、超限问题，忽视了费用方面对患者的“知情同意”和“告知义务”［3］。有的患者甚至对自己的自费项目一无所知，更有甚者有些医生在诊疗过程中给患者传递错误的医保信息，这些在医疗活动中的“忽视”“错误”均可能引起患者在出院报销时与医保办之间的纠纷摩擦。

3．1．6医、保、患三方沟通不到位。医疗行为是一项合作性强的工作，医保办虽然属于医院的一个独立职能科室，但是在为医保患者服务的过程中涉及医院的诸多部门如临床科室、药剂科、财务部、信息中心等。医院重视程度不够，科室协作性不强，以及各协作部门沟通交流不畅，这些均是引起医患纠纷的原因。加之医保机构常常会盲目控制医疗费用，会影响诊疗过程，造成医务人员片面的理解医保政策，甚至要求参保患者在住院期间办理医保出院结算后，重新办理医保入院登记，把参保患者一次连续的住院过程，人为地分解，影响了患者的利益。

3．2防范措施思考

3．2．1科学设置医保机构。提高医疗服务工作质量、降低医疗成本是医院和医保机构共同面临的挑战［3］。为了实现医保窗口零投诉、零纠纷的发生，医院决策部门必须高度重视医院医保办的工作，并且要科学、合理的设置医保部门，优化工作流程，合理配备医保工作人员，医务人员从意识上重视医保工作，医保工作人员要主动参与医疗行为，及时和科室的医保联络员沟通，督促科室合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费，针对存在的问题及时分析，反馈，做到早发现、早解决，防止问题扩大。

3．2．2全面宣传医保政策。医院应通过多种渠道使患者多方面、通俗化、具体化地了解医保政策，树立合理医疗的意识［4］。通过政策宣传、业务培训、画册宣传让患者充分了解医保信息，获得医保政策的惠利，以期在政策认知上实现和谐统一。

3．2．3加强对参保人的信息引导。我国制定了三个目录、两个定点、一个办法，就是要约束定点医保机构的行为，对处于信息弱势的患者提供保护［5］，减少由于信息不对称带来的医患纠纷。因此，医保办加强信息宣传，使参保人在心理上建立对医保的信任，增强其安全感，会减少由于信息不对称带来的医患纠纷。

3．2．4加强各科室间的相互合作。医保政策在实施过程中会涉及医院的诸多部门，每个医保患者从入院登记到出院报销，医保政策的宣传、实施，最终均离不开各相关科室间的相互协调、有效沟通以及认真配合。以期保障患者充分享受医保报销的权利，缓和医患关系，同时达到降低医患纠纷的目的。

3．2．5提高医保人员的素质。医保办工作人员必须具备高尚的职业情操、良好的医德规范、熟练的职业技能与为病人服务的责任心。医保办要经常开展医德医风教育，举办医保知识讲座，定期组织学习，注重医保知识的更新，优化服务流程，窗口服务实行首问负责制，做到有问必答，遇到政策不清楚或者难以解答的问题，及时向领导反馈，为患者解决问题，以期实现医院医保办医患纠纷零发生的目标。

3．2．6建立新型医患关系。医学的本质是人学，离开了人文关怀，医学就失去了意义［6］。但如果每一个医务工作者都能在自己平凡、繁杂且需要一定的信仰而支撑的职业中［7］树立人文意识，增强责任心、提高服务艺术，交谈中多使用礼貌语言，都会使人感到亲切、温暖。解释性语言与肢体语言并用。例如对于有些患者语言沟通不畅，理解能力较差，工作人员同时加以手势或是用文字形式交流，更能直观地与患者交流，体现对患者的关爱。不断提高自己的语言能力，从思想、源头上杜绝医患纠纷的发生。

4结语

综上所述，通过上述防范措施的构建，有效减少医保相关医患医患纠纷的发生，及时化解了医患矛盾，减少了医保患者的投诉，为构建和谐医患关系起到了积极的促进作用。

参考文献：

［1］文友良，刘水平，汤芳林，等．人性化护理在医保住院病人中的应用［J］．护理实践与研究，2009，6(19):73－74．

［2］杨德胜，刘汉江．医疗保险制度改革对改善医患关系的促进作用［J］．广东医药，2004，4(1):61－64．

［3］胡燕平．浅谈医保费用中的问题及解决策略［J］．中日友好医院学报，2008，22(3):186．

［4］周卫萍，鲍幼林．医保费用控制策略［J］．解放军医院管理杂志，2009，16(1):78－79．

［5］郑大喜．信息不对称对构建和谐医患关系的影响及对策:基于经济学的分析［J］．卫生软科学，2006(5):487－489．

［6］姚坚．建立良好医患沟通推进和谐医患关系［J］．中国医学伦理学，2010，23(1):28－29．

［7］王一方．医学是什么［M］．北京:北京大学出版社，2010:4．

作者:安小芳 习应宜 王小莉 秦群霞 单位:西安交通大学第一附属医院医保办