医疗纠纷诉讼外解决机制的优化范文

［摘要］

以患者安全为目标的医疗纠纷解决新思维日益受到世界各国的高度关注。从倡导引入医疗资讯和医疗行为透明化的公开揭露机制入手，在加强医疗纠纷诉讼外解决机制制度保障的同时，主张鉴定程序先行并对外公布鉴定内容，通过确立无过失补偿制度来分担医疗风险，以建立保障患者了解伤害事实的权益与维护医疗专业自主性、有效化解医疗纠纷的诉讼外解决机制。

［关键词］

患者安全;医疗纠纷;诉讼外解决机制

建立一套有效的医疗纠纷诉讼外解决机制———ADR是近年来我国公共卫生事业医疗卫生服务领域努力的主要方向。诉讼外纠纷解决机制能为医患双方提供一个相对缓和的沟通平台以进行对话和协商，简单的事实认定取代了诉讼中之严格举证责任，使医患双方得以自身直接参与纠纷的解决，从而达到最低费用完成、快速纠纷解决的目的。ADR的发展反映出这一时代中理念之变化———从对错之争走向争取双赢之结果［1］，这也符合当代世界各国的共同需求以及社会治理和司法改革的目标。

1患者安全及我国医疗纠纷诉讼外解决机制的研究现状

以患者安全为目标的医疗纠纷解决新思维日益受到世界各国的高度关注。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出:“患者安全处于新医改政策所要达成的长远目标之首位。”从患者安全视角思考和论证医疗纠纷诉讼外解决机制，藉以缓和或消弭医患关系之紧张冲突氛围，能够为建构有效可行之医疗纠纷化解机制的理论与实践提供一个独特的战略视角。国际上，患者安全立法源于管理科学上的一个惊人发现:“绝大多数医疗差错并非由医务人员的个人过失所导致，而是由诱导人们犯错误或未能采取防止不良事件的错误的系统、流程和各种条件造成的”［2］。因此，患者安全事件最好的阻止办法是重新设计各级医疗保健系统或流程，使个人犯错更难，做对更易，以防患于未然［3］。这就需要摒弃侵权责任法强调行为人个人责任的传统思维定势，建立有利于患者安全的医疗纠纷解决机制。鉴于医疗伤害的社会影响日趋扩大，患者安全已受到世界卫生组织(WHO)和欧美国家的高度关注，并形成了以促进“患者安全”为中心的医疗纠纷解决新思维:大力促进医疗纠纷适用诉讼外解决模式，鼓励调解和早期提供解决方案的形成，适用较弹性的方式促进医患双方对话;通过开展医疗责任制度替代方案的示范项目为受伤害患者提供迅速补偿;通过信息反馈机制检讨、避免日后重复发生类似的医疗损害。

现今国内关于患者安全和医疗纠纷诉讼外解决机制有很多研究成果。其中，医疗纠纷诉讼外解决机制的研究主要集中在认知医疗纠纷现状、分析其背后成因、探索可能的解决渠道方面，尚未发现集中或有意识地对如何利用医疗纠纷正面功能的研究，即缺乏足够的意识去挖掘这些纠纷所包含的信息来对纠纷化解机制进行有效的改进，从而实现对医患纠纷能量的转化使之成为促进患者安全的机会和力量［4］。患者安全的研究则主要围绕医疗安全管理和患者安全立法的角度展开，而从“患者安全”角度对医疗纠纷诉讼外解决机制的研究则不够系统和深入。这种研究现状在现实中的具体表现可归纳如下:一是协商功能的弱化，即协商机制中存在于医患之间不公开、不平等的资讯落差使医疗纠纷的化解困难重重;二是缺乏从患者安全角度统一协调的相关制度配置，以利用医疗纠纷所包含信息来对纠纷化解机制进行必要的修正，达到从源头上控制医疗纠纷发生、保障患者安全的效果;三是欠缺从根本上防范医疗差错、化解医疗纠纷的法律制度和实施机制，如缺少侵权责任法框架下可替代的其他解决方案。

2我国医疗纠纷诉讼外解决机制的优化措施

目前我国医疗纠纷数量持续攀升，而医疗领域内诉讼机制在解决医患纠纷时往往表现乏力，有限的司法资源难以应对“诉讼爆炸”下医患与日俱增的司法需求［5］。因此，如何结合医疗纠纷的自身特点，发展和完善医疗纠纷诉讼外解决机制:一方面使医生从事危险工作时能本着医学良知担当责任，倡导医疗资讯和医疗行为透明化，另一方面让医患双方能在公平完善的纠纷解决体制下，迅速填补医疗无过失损害，以促进医患关系和谐，改善患者安全与医疗品质，乃是医患关系规范化、法治化之重要课题。

2.1加强医疗纠纷诉讼外解决机制的制度保障首先，引入公开揭露机制作为医疗纠纷和解及调解机制的优化策略。公开揭露机制(disclosure)，是指当医疗差错发生时，医疗机构和医务人员以开放、诚实态度与方式，向患者及家属揭露医疗事件和说明补救方式，并针对医疗差错、缺失进行调查与改善。从错误中学习，避免未来再度发生［6］。自1987年美国肯塔基州莱新顿市的退伍军人医学中心首次运用公开揭露机制成功协助医疗机构减少医疗纠纷的赔偿支出之后，其他邻近各国如英国、加拿大以及澳大利亚等其他国家纷纷效仿着手推动类似机制并已取得一定的实效［7］。我国应引入公开揭露机制作为创新医疗纠纷和解、调解解决机制的契机，推动公开揭露机制成为个别医疗机构内部的一种替代性解决方案，可作为我国医疗纠纷诉讼外解决机制中的一种院内协商模式。让医方以公开、透明的态度面对医疗差错确实存在的事实，向患者道歉并提供适度的补偿，同时从中学习如何面对医疗差错所造成的影响以及如何经由改善、预防再发生。其次，通过立法禁止医患双方私密和解和签订所谓的“保密条款”。在医疗纠纷和解与调解过程中的此种行为将妨碍医疗机构和医务人员从不良事件中学习，不利于重新设计医疗服务系统之诸种要素［8］。用法律手段去除这些“捂盖子”做法将有助于我国医疗纠纷的处理由秘密文化走向开放文化，有利于改善患者安全。再次，为了鼓励医生诚实面对医疗差错，应逐步推行允许医生和医疗机构的信息披露、道歉和表达遗憾的相关法律和制度，而他们的话语并不会在法庭上作为不利于他们的诉讼证据［9］。以提供医患双方沟通对话之机会，使医生有机会详细说明医疗处置之过程，亦可使患方经过对话解答疑惑，协助其平复心情，最终提高和解与调解的成功概率。

2.2鉴定程序先行且公布鉴定内容医疗纠纷的最大争议焦点在于医疗伤害是否应由医方负责及可否获得合理的赔偿。因此，现阶段合理之医疗纠纷解决机制需要具有让多数人信服之责任厘清功能，医疗鉴定就有此重要功能。我们认为，医疗纠纷应采强制鉴定程序。即在调解程序中进行强制鉴定，并将鉴定工作交由专业医学会。主要理由有二:其一，强化调解效果。医疗纠纷问题在于事实真相难明，双方各执一词且观念落差悬殊，如果没有经过有效的专业意见判断，双方在调解过程是很难达成合意，势必造成调解程序空转，浪费社会资源，徒然在现行被广泛运用的调解程序上叠床架屋。调解过程先行鉴定程序，不只让双方当事人对于事实真相有初步认识，调整对案件的看法，从而选择有利自己的方式进行协商，调解成功的机率可能大幅增加。“德国医疗纠纷调解成功率高，就是因为将鉴定程序加入调解过程，透过鉴定结果的呈现，说服双方当事人合意调解”［10］。其二，实质上的纷争一次性解决。当专业鉴定意见出炉，虽然并非如仲裁般具有终局决定之效果，但不容否认的是，鉴定结果对于诉讼胜败具有关键性的影响。且从实务经验可知，不论采取民事或刑事诉讼，鉴定程序几乎都是不可避免的环节，不如将鉴定程序提早于ADR运行，更可能让纠纷一次性解决。简单而言，既然终局解决医疗纠纷势必进行医疗鉴定，何妨让医疗鉴定在程序的最前端进行。此外，不论调解结果如何，医学会在完成鉴定报告后，应将报告涉及个人隐私部分去除后公之于众以接受外部监督，经由不同意见之讨论反馈。如果涉及现行医疗准则不完善之处，医学会应研拟改进，重新制定符合科学及现况之医疗准则，并将之纳入医务人员继续教育之首要目标及提醒避免再次犯错。公布结果除了达到医疗准则之再次确认及修正外，也可以让外界了解现今医疗之局限，减少公众的过度期待，逐步降低医患间观念之落差，增进社会对医疗领域的认同，其教育意义实属重大。

2.3确立医疗损害无过失补偿制度作为过错原则的补充医疗责任能否像机动车与非机动车、行人发生交通事故(驾驶者)责任一样而适用无过错原则?回答是否定的，因为那样将不利于改善本已严峻的医疗安全形势。更加安全的医疗服务体系需要在不断纠正系统差错的过程中逐步建立。对是否有过错不加过问，无疑丧失了这一笔提高患者安全的宝贵财富。因此，我国医疗责任应当坚持过错原则为主，仅在不可避免的并发症等特殊情况下适用无过错原则［11］。无过失医疗损害是医疗机构和医务人员的医疗行为不存在过失却造成损害后果。就医师角度而言即“无过失者无责任”，并且就患方来说是既友善又迅速的补偿制度。医疗损害无过失补偿制度能够让医师在无后顾之忧的情况下诚实地提供患者安全事件的事实讯息，从而建立起一套完整的患者安全事件反馈系统，避免医师重复再犯，以提升医疗品质。适用无过失补偿制度首先涉及到立法层面的问题，即在出资主体、筹资机制、组织构架、运行主体、补偿范围、补偿程序方面的制度设计会对相关主体的切身利益形成重大影响，应通过立法建立起能够调整政府、医疗机构、医务人员、患者及其他相关主体之间多方面关系的风险分担和补偿机制，确保无过失补偿机制的建立和运行都在法制轨道内规范进行。而且，基于社会连带理念，无过失补偿制度应定位为对遭受医疗损害的患者提供经济补偿的社会保障制度。在全社会范围内分担无过失医疗损害有利于实现对患者的充分救济。该制度的资金来源应涵盖尽可能广泛的群体，所以应建立无过失补偿基金、患者就诊医疗风险基金及商业性医疗意外保险等多项配套制度。

作者：吴英旗 单位：华北理工大学文法学院