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循证医学在临床用药指导中的应用

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【摘要】

目的总结循证医学理念在药剂师临床用药中的应用效果。方法总结药物干预过程中循证医学的实施方法与进展。结果循证医学作为一种科学思想和工作方法,现已成为临床疾病诊断、药物干预的重要思想指南和实践工具。结论如何提高临床研究的质量、如何保证系统评价结果的可靠性是今后努力的方向,统计方法的改进、信息检索整合技术的完善仍是今后循证医学的发展方向之一。

【关键词】

循证医学理念;药剂师;临床用药指导;应用评价

循证医学即遵循证据的医学,作为一种科学思想和工作方法,现已成为临床疾病诊断、药物干预的重要思想指南和实践工具[1]。

1药物干预过程中循证医学的应用

临床医务工作者应明确疾病诊断,了解患者期望的目标,确定临床需要解决的问题,找到最适宜的证据,通过严谨判断,选择最适当的治疗和康复方案。这一过程需要专业人员本身技能与外来证据、具体实际等几方面的结合,不可偏颇。如果个人缺乏必备的临床技能,不能斟选最佳证据,所谓证据失去了用武之地,甚至被误用;如果不去获取最佳证据,个人的治疗经验可能落后于科技发展,患者和公众的健康问题不能得到最佳处置。如果脱离患者或者公众健康问题的具体情况和目标,医疗实践也就失去了评判依据。临床研究证据应用于具体患者时,应因人而异,理论结合实际才能制定出最佳治疗措施。循证医学的思想并没有改变医学发展的原有模式,是医学科学发展过程中的方法改进,使效果确切的预防和治疗措施得以推广应用。临床药物干预的结果又为循证医学的实施提供了证据,因此,循证医学进一步推动了预防或者临床治疗研究的进步。

2药物干预过程中循证医学的实施

药物干预方案的制订、评估过程中,涉及诸如治疗方案的有效性、适用性等许多问题。准确、合理地解决这些问题,需要循证医学的支持。实施循证医学的过程主要包括3个方面:确定目标(即提出临床问题)、获取证据(即确定和评价资料)和解决问题(即应用证据解决实际问题)。一般包括以下5个步骤:第一步提出临床问题,即将临床所需要的信息如诊断、治疗、预后、预防等有关情况转化为一个可以回答的问题;第二步查找、收集有关上述问题的证据文献;第三步评价获得的证据的可靠性与实用性;第四步实施证据分析的结果,将严格评价的结果与临床经验、具体病情综合考虑,得出结论;第五步评估实施效果,对实施前面步骤的效果和效率进行评估分析,以利今后更好地实施[2]。

2.1提出临床问题:提出一个明确的问题,有助于制订搜集证据(如检索文献)的策略,也有助于回答和解决临床问题。找准临床问题需要扎实的基本理论和临床技能,同时应具备系统的临床思维和分析判断能力,从错综复杂的线索中去伪存真,找出主要矛盾。找准临床问题是实施循证医学的前提条件。医疗实践中提出的问题,大多围绕患者诊治展开。

2.2获取有关证据:从“最佳证据”资源中快速查找,及时解决临床问题。查询证据的资源近年发展迅速,英国医学杂志出版集团的“临床证据”提供了具有一定覆盖面的临床疾病治疗的证据,获得授权后可以通过网络访问,一些诸如Ovid数据库提供商可以链接大量教科书、期刊、数据库和其他信息系统,以整合常用信息系统,节约临床医务工作者的时间和精力。Cochrane系统评价资料库(CDSR)、疗效评价文摘库(DARE)等都极大地方便了临床医务工作者的信息获取[3]。

2.3评价证据:根据证据的类型即文献类别、研究设计、方案实施的严谨性和统计学分析的质量等内容分成5个等级,以评估证据的可靠性和临床实用性:Ⅰ级,设计良好的随机对照试验,其中以同质随机对照试验系统评价的证据信度最高,其次为可信区间小的单项随机对照试验,再次为全阳性或者全阴性研究;Ⅱ级,设计较好的队列或者病例对照研究,其中以同质队列研究的系统评价最好,单项队列研究的或者试验设计质量较差的随机对照试验次之;Ⅲ级,病例报告或者有缺点的临床试验,其中以病例对照研究的系统评价为好,单项病例对照研究次之;Ⅳ级,病例分析或者质量差的病例对照研究;Ⅴ级,个人的临床经验,没有经过分析评价,仅依据生理学或基础研究的专家意见。循证医学的基础是证据,评价证据的方法尤为重要。以往根据个人临床经验、个案报道、设计不严谨的对照试验结果制订预防或者治疗方案的缺陷显而易见。虽然临床研究方法学有了很大改进,随机对照试验也广泛开展,但仍受到人力、物力和时间等条件限制,大多数临床试验仍然存在样本量小、不足以消除随机误差对结果的影响等问题,而且有些试验研究受伦理学的限制,如针对体内放射性核沾染消除的临床试验等无法进行,只有个案报道等。因此,将多个符合一定质量标准的研究结果收集起来,进行系统评价,从而获得可靠的证据,是非常有必要的。

2.4应用证据:医务工作者应根据患者的具体病情以及个人意愿,在知情同意的前提下,决定优先处理的问题,将获得的最佳证据的结论应用到患者的治疗或者预防方案中。并在随后的诊疗中不断评估实施效果。在治疗方面有治愈率、有效率、绝对危险降低度、相对危险降低度等。在药物干预实践中,还需要关注药品不良反应,关注其发生频度与程度。

2.5效果评估:经过临床实践检验,实施循证医学证据的效果有成功与失败两种可能。不论结果如何,均应进行仔细的分析和评价,认真总结,以达到丰富经验、提高专业技能、促进学术水平、提高医疗质量的目的。实际工作中,上述五个步骤并非泾渭分明或者必须面面俱到。通常有三种模式把证据整合到医疗实践中去:第一种是“完全实施”,即前四步均实施;第二种是“使用模式”,即检索已经被别人严格评价过的证据资源,如证据总结(也就是跳过了第三步);第三种是“复制模式”,即跟随有威望的医师作出的决定(省略了第二步和第三步)。三种模式都包括把证据与患者具体情况相结合的第四步,仅对其他步骤的执行比较灵活。

3循证医学在药物干预决策中的应用与发展

循证医学提倡临床医学工作者应利用对大规模随机对照临床试验结果进行系统评价得出的结论指导临床决策。科学是不断发展的,目前认为正确的结论,将来也可能被证明是不完全正确,甚至是错误的。循证医学充分利用了现有文献信息和研究成果,使医学决策基于当前最佳证据。循证医学虽然获得了医学工作者的广泛推崇,但这是一种归纳总结的思维,以既往结论为主,限于对医药学自然规律认识的客观限制,同时又存在语言偏倚、发表偏倚等问题,其结果和结论有一定的局限。循证医学在获取最佳证据过程中强调论证强度、样本量大,获得的结果是所有研究对象的平均效应,其研究结果的默认前提是人群是同质的,某一干预措施应该获得相同结果,其差异系偶然误差产生,这一默认前提忽视了人群中遗传多态性的客观存在,其证据适用于普通人群,而难以用于具有特殊遗传背景的人群。如何提高临床研究的质量、如何保证系统评价结果的可靠性是今后努力的方向,统计方法的改进、信息检索整合技术的完善仍是今后循证医学的发展方向之一。

参考文献

[1]霍花,楽智鹏,陈胜新.基于多元线性回归的医院药剂科生产率影响因素分析[J].药学实践杂志,2011,12(5):112-113.

[2]王延华.医院药剂科药品质量管理体会[J].中国伤残医学,2014,11(1):147-148.

[3]胡珍梅.医院药剂科管理模式之我见[J].中国医药指南,2014,12(31):369-372.

作者:张凌燕 单位:河北省廊坊市人民医院

循证医学在临床用药指导中的应用责任编辑:杨雪    阅读:人次