针灸学在循证医学时代的发展范文

近20年来，随着循证医学理念的快速发展，针灸学逐渐面临标准缺乏、疗效评价体系不完善等问题，西方医学界也对针灸临床疗效提出一些质疑，针灸学在传统医学体系当中根深蒂固的地位面临挑战，其在世界范围内的发展传播亦受到阻碍。本研究旨在阐明针灸学在循证医学时代面临的主要问题，并针对针灸学今后的发展提出个人见解。

1循证医学对针灸学的影响

1．1循证医学的宗旨与目标循证医学是在90年代初期逐渐萌芽并发展的一门新兴基础学科，目前在西方医学教育体系当中广为应用［1］。循证医学强调临床实践过程，即对患者所采取的治疗措施，必须建立在最佳的科学证据之上。医师在决定临床干预措施时，必须考虑三方面因素，即第一手的患者临床资料、自己的临床经验和患者的意愿，三者结合，让患者得到最好的治疗［2］。循证医学与传统医学的区别在于，传统医学通常以个人经验为主，对于临床证据的收集与分析不够系统全面。而循证医学则更加强调临床研究证据，相对而言，基于循证医学证据的治疗方案更加审慎严密，更能体现医生经验、临床研究进展和患者意愿的综合价值。

1．2循证医学与针灸学的关系针灸作为一种以针刺穴位为主要手段的外治疗法，其基本技术是来源于人类从古至今长时间的实践与总结。随着人类对自身与自然的不断认识以及历代医家对中医理论的阐发与完善，针灸学逐渐依托经络、腧穴等独特学术内容而衍生为独立学科。正因为以上原因，针灸学更加强调治疗的个体化，特别是针刺手法等，更是难以用现代量化指标进行衡量。而且，针灸学发展至今已有数千年的历史，在这个漫长过程中积累了海量的文献，这些资料一方面为针灸临床实践提供了取之不尽的证据来源，同时又因其极其繁杂，而难以快速、有效地寻找到高质量的证据。循证医学对于证据的获得与评价有一套完整的方法学体系，这个体系是中医学数千年所不曾尝试的。作为向世界展示中医的窗口和排头兵，针灸学自然要最先接受循证医学标准和理念的考问。将循证医学与传统针灸学有机结合，将是促进针灸学国际化、现代化的必由之路。

1．3循证医学对于促进针灸学发展具有积极意义1999年3月31日，中国循证医学中心(中国Co-chrane中心)注册成为国际Cochrane协作网的第十四个中心。值得欣喜的是，中国针灸界没有落后于循证医学发展的步伐。针灸上世纪90年代末至本世纪初，针灸学界逐渐认识到科学的研究设计方法对于验证针灸疗效、提高针灸学术水平的重要性。越来越多的研究者开始采用循证医学研究手段进行针灸临床研究，科研设计水平逐渐提高，随机对照试验(RandomizedControlledTrials，RCTs)的数量急剧增加，为针灸的临床应用提供了更多证据。循证针灸学，作为一个新概念被有关学者正式提出［3］。同时，在世界范围内“针灸热”的背景下，也使国外的医疗界同行对针灸的疗效和安全性有了更多的了解，有助于针灸被更多的国外患者认识和接受。所以，循证医学的兴起对于针灸这门古老医学重新被世人认识是很好的机遇，同时，其严格的评价体系不可避免地对以多年临床实践为基础的针灸医学形成挑战。

2循证医学时代针灸学面临的问题

2．1针灸临床研究文献质量普遍偏低当运用循证医学的标尺衡量针灸临床研究的设计水平时，发现尽管经过了10余年的学习与应用，针灸临床研究依然与国际公认的标准有很大距离。现行针对临床随机对照试验的标准，如CONSORT声明和STRICTA标准，以这些标准评价针灸临床试验质量，会发现很多研究存在一些共性问题。总结起来主要有几个方面:随机方法不正确或没有真正意义上采用随机(只是名义上声称采取了随机分配，但具体随机方法并无描述);分配隐藏方法缺乏描述;对照组设立随意性强，缺乏科学依据;没有组间基线资料的比较分析;样本含量估算不准确;疗效判定标准和疗程不统一;没有进行随访或没有足够的随访时间;统计方法不正确;失访、退出病例没有做恰当处理等等。这些容易使读者对研究结果的真实性产生疑问，不利于临床推广应用［4］。

2．2针灸标准缺乏标准的制订与实施，是现代社会体现行业技术水平的关键要素，是在某一领域掌握话语权的制胜法宝。众所周知，个体化治疗是针灸的一大特色，针对疾病，每个针灸医生的理解和治疗可能不尽相同。所以，针灸标准化，日益成为针灸学界面临的另一课题。实际上，在针灸发展史中，一直有关于针灸标准的尝试，如宋代著名的《铜人腧穴针灸图经》和针灸铜人的铸造，就是历史上第1次官修针灸标准。建国后，针灸标准化得到一定发展，已经颁布了《腧穴名称与部位》等12项国家标准，还有14项国家标准正在研制中。中国针灸学会建立了一系列标准化组织机构，编制了《针灸标准化发展纲要》和针灸标准体系。但是，应该清醒地认识到，标准化工作为我们提出了新的课题，同时对针灸标准化人才的培养提出了更高的要求，现在的针灸标准发展现状并不乐观。我国针灸标准制定起步晚，专业人才队伍匮乏，所以目前，针灸标准体系的建设尚不完善，标准数量相对较少，标准质量有待提升。与此同时，目前，韩国、日本及部分欧美国家也在积极制定针灸标准，针对针灸国际标准化的主导权存在激烈的竞争。标准是循证医学的产物之一，也是循证医学指导临床的一种方式。由于标准的缺乏，导致临床医疗行为缺乏规范性，疗效可重复性差，这也是针灸研究难于出成果，即使有成果也难以推广的原因之一。

2．3针灸疗效评价体系有待完善科学、客观的临床评价是任何一门临床医学学科发展的基础。针灸自身的一些特点，决定其评价方法必然具有一定特殊性。针灸疗法的效应不光与选择哪些穴位相关，而且与针刺深度、刺激方法以及人体状态等等密切相关。单一评价某些指标并不能反应针灸疗效的全貌，可能导致针灸真实临床疗效不能被客观、真实反映。例如，通过对现有已发表的Cochrane系统评价来看，以往普遍认为对某种疾病有效的针灸疗法，却因为没有足够的证据支持，而无法得出确切结论。这已经对针灸发展形成了阻碍，因为循证医学的产出如系统评价的结果等，将很大程度影响患者、医生甚至国家医疗政策制定者对针灸的态度。针灸临床评价要借鉴临床流行病学和循证医学要素，既运用大家公认的方法，又不失针灸自身特点，这是针灸研究者的一项艰巨任务。

3与时俱进，提高针灸学术地位

针灸经过数千年的发展，已经成为被世界人民接受和欢迎的一种有效、便捷、无污染的治疗方法，在美国，调查显示每年超过200万人接受针灸治疗，其应用前景不言而喻［5］。在循证医学已经成为全球主流医学普遍接受的公认标准的背景下，古老的针灸学惟有与时俱进，在不失特色的前提下，采用现代手段，证明自己的确实疗效、良好的安全性以及优异的卫生经济学特性，才能实现发展和提高。

3．1加快人才培养，提高针灸临床人员和研究者素质循证医学毕竟还是一门年轻的科学，很多针灸从业者对其一知半解甚至一无所知。通过对某些病种的文献质量评价可以看出，很多作者的临床研究设计能力还停留在采用自拟标准观察有效率的水平上。从20世纪90年代开始，国内针灸学界开始应用现代临床研究设计进行随机对照试验，本世纪初，部分针灸从业者开始掌握循证医学研究方法，进行针灸系统评价工作。但是，与庞大的针灸从业者队伍比较，这个群体可谓凤毛麟角。究其原因，与专业知识传播不利、教育培训渠道不通畅、重视程度不够有关。有必要增加院校相关课程比重，提高研究生学位论文水平，同时，针灸学术期刊应该提高针灸学术论文准入要求，从研究设计方面加大编辑力度，使真正的高水平文献得以采纳。

3．2构建符合针灸特点的科研模式针灸因其复杂性干预的特征，注定不能照搬西方医学的评价模式。在针灸特色评价体系建立过程中，一方面要按照国际公认的临床科研设计方法，进行疗效验证;另一方面不能抛弃针灸特色内容，如经络辨证、补泻手法、穴位配伍等，这些针灸关键技术必须在临床研究当中加以详细描述、记录，采用中医特色的、非量化的方法加以评价。近年来，基于真实世界的中医临床科研范式渐渐成为针灸科研的主流，同时也成为了联通古老针灸与循证医学的桥梁。临床科研一体化的科研范式，可以避免为科研而科研，科研成果与临床事实脱节的窘境［6］。依据基于真实世界的中医临床科研范式，可以使针灸研究从临床中来，到临床中去，针灸辨证论治、复杂干预的优势特色才能得以发挥。

3．3建立中国针灸标准体系20世纪80年代，在以我国针灸专家为主的团队努力下，世界卫生组织相继推出了《经穴名称标准》《针灸基本技术术语标准》和《头皮针穴名标准》。同时，我国也相继推出了《经穴部位》(GB12346－90)和《耳穴名称和部位》(GB/T13734－1992)等国家标准。进一步，如何针对我国现阶段针灸学科发展状况建立健全针灸标准体系，是针灸标准化建设的具体任务之一［7］。除了穴名、经穴定位、针灸器具等标准外，作为针灸从业者，更加关心针灸操作标准的制订。临床针灸标准的制订水平与循证针灸学的发展水平直接相关。只有当针灸临床研究水平普遍提高，才能为标准的制订提供依据，使我们的标准经得起国内、国外针灸从业者的实践检验。通过前期的努力，目前已有包括针灸治疗面瘫、带状疱疹等5项WHO西太区标准以及针灸治疗肥胖、便秘等15项国家中医药管理局标准相继。在欣喜的同时，也清楚地看到，因为针灸临床研究水平的限制，在国际最新证据评价体系的衡量之下，得到的是大量低水平证据，以致于难以拿出成系统、多层次的推荐方案。因此，有必要从自己做起，踏实做好每一项临床研究，同时加强标准的跟踪与更新。

3．4提高针灸在医疗系统的地位，鼓励针灸从业者积极性尽管针灸在国内外广受欢迎，但针灸专业在中国医疗体系中的地位尚待提高。针灸科在多数医院，特别是综合医院属于辅助科室，与重点专科无缘。针灸诊疗价格长期受行政干预，不受市场机制调节，其成本和价格不相匹配，长期处于极不合理的低价位，针灸诊疗的效益差，从业人员收入低，不受重视和尊敬，降低了其积极性，制约了学术研究和发展［8］。只有在经济投入和产出方面给予针灸应有的待遇，才能使更多从业者有充分时间和精力从事临床研究，提高学科整体水平。针灸以其“简、便、验、廉”的特点，在中医学界占有不可替代的地位。循证医学的兴起，给针灸学与西方主流医学平等对话提供了契机。虽然循证针灸学还处于起步阶段，但循证医学理念与方法在针灸学的应用必将继续发展。

参考文献:

［1］高钰琳，陆爱平．国外循证医学教学研究进展［J］．中国高等医学教育，2006(9):16－17

［2］张鸣明，刘鸣，编译．循证医学的概念和起源［J］．华西医学，1998，13(3):265

［3］梁繁荣．循证针灸学［M］．北京:人民卫生出版社，2009:1－394

［4］蒋云峰，林丽霞，李素荷．基于CONSORT和STRICTA评价针灸治疗白细胞减少症随机对照试验报告质量［J］．现代中西医结合杂志，2014，23(4):380－384

［5］LarissaVados．美国针灸发展现状［J］．中华针灸电子杂志，2014，3(1):37－39

［6］刘保延．真实世界的中医临床科研范式［J］．中医杂志，2013，54(6):451－455

［7］中国针灸学会．中国针灸标准基本体系［J］．中国针灸，2011，31(6):549－550

［8］郭义，孟向文，刘炜宏，等．近年来国内外针灸医学发展比较和分析［J］．中国中医药信息杂志，2013，20(4):1－5

作者：张维 单位：中国中医科学院广安门医院