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小剂量螺内酯治疗重度慢性心力衰竭研究

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摘要:目的观察小剂量螺内酯对重度慢性心力衰竭(CHF)的有效性及安全性。方法将116例重度CHF患者,随机分为治疗组(A组)和对照组(B组),每组58例,两组均给予常规抗心衰治疗。A组联用小剂量螺内酯(20mg/d),两组疗程均为6个月,治疗前、后分别进行心功能(NYHA)评估、6min步行试验、超声心电图及血清脑钠肽(BNP)检测等,并进行分析、对照。结果治疗随访6个月A、B组心功能分级、6min步行距离、LVEF、左心室舒张末期内径(LVEDd)及血清BNP水平较治疗前均显著改善(P<0.05),A组指标变化较B组更明显,两组之间的差异有统计学意义(P<0.05)。结论小剂量螺内酯治疗重度CHF能明显改善患者心功能及远期预后,安全可靠。

关键词:螺内酯;重度慢性心衰;6min步行试验;脑钠肽

慢性心力衰竭(CHF)是由于各种原因导致的心肌收缩和舒张功能下降而出现的一系列心力衰竭的症状和体征,是心血管疾病的终末期表现和主要死因。CHF患者心排血量降低致肾血流量减低,肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活,起到代偿作用,但同时RAAS激活促进心脏和血管重塑,加重心肌损伤和心功能恶化[1]。大量研究表明,CHF患者的死亡率与血浆醛固酮浓度增加有关,螺内酯作为醛固酮拮抗剂,国内外多个大规模临床实验已肯定了其在CHF治疗中的地位。近年来,我院在常规治疗的基础上联用小剂量螺内酯治疗重度CHF取得了良好效果,现报道如下:

1资料与方法

1.1一般资料

选择2012年6月至2015年6月信阳市第一人民医院心内科住院的116例重度CHF患者为研究对象,其中冠心病65例,高血压性心脏损害27例,风心病15例,扩张型心肌病6例,老年退行性瓣膜病3例;心功能3级79例,心功能4级37例。按照患者就诊顺序进行编号,奇数为治疗组(A组),偶数为对照组(B组),两组均为58例。A组男性34例,女性24例,平均年龄(57.7±8.6)岁,心功能3级37例,心功能4级21例;B组男性30例,女性28例,平均年龄(56.3±9.4)岁,心功能3级42例,心功能4级16例。两组年龄、性别、病程、病因构成、心功能NYHA分级比较差异均无统计学意义(P>0.05)。此研究均取得患者及家属同意,且上报医院医学伦理委员会批准通过。

1.2入选及排除标准

(1)入选标准:①根据病史、体征、胸片、心电图、心脏彩超、血清BNP等临床诊断为慢性心力衰竭;②心力衰竭达重度(心功能达NYHA3级以上);③所有CHF病史均超过1年;④入院前未服用过螺内酯。

(2)排除标准:①血钾>5.5mmol/L;②肾功能不全(血肌酐≥186μmol/L);③正在服用非甾体类抗炎药物或类固醇激素者;④肝功能中度以上异常者。

1.3研究方法

两组患者均给予一般治疗,包括祛除诱因、卧床休息、限盐限水、戒烟酒等。常规应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、呋塞米、β受体拮抗剂(美托洛尔)、扩血管药物(单硝酸异山梨酯),必要时给予正性肌力药(去乙酰毛花苷等)及其他治疗。A组联用小剂量螺内酯(浙江亚太药业股份有限公司,国药准字H33020111)20mg/次,每日1次,出院后继续服药随访治疗,疗程均为6个月。治疗过程中监测电解质、肾功能等指标,观察有无不良反应,出现高钾血症者立即停药。1.4观察指标比较两组治疗前后的心功能分级、6分钟步行试验和治疗前后左心室舒张末内径(LVEDd)、LVEF以及血清BNP的变化。1.5疗效判定显效:心功能改善2级,心衰症状完全缓解;有效:心功能改善1级,心衰症状部分缓解;无效:心功能无改善或病情较前恶化。总有效率=[(显效+有效)/总例数]×100%。

1.6统计学分析

应用统计学软件SPSS17.0处理数据。计量资料以均数标准差(x珋±s)表示,组间应用配对t检验,计数资料采用χ2检验,P<0.05为有统计学意义。

2结果

2.1两组临床疗效比较

两组临床疗效比较见表1。

2.2两组6min步行距离比较

两组6min步行距离比较A组治疗前后比较及与B组治疗后比较差异均有统计学意义。

2.3两组临床观察指标变化比较

两组治疗前后LVEDd、LVEF及血清BNP差异均有统计学意义(P均<0.05);A组较B组变化更明显,两组差异有统计学意义(P均<0.05)。3讨论神经内分泌系统的异常激活是CHF发生、发展的主要机制,CHF患者常合并RAAS功能亢进,加速了心室重构的进展[2]。因此,CHF的治疗关键是拮抗异常激活的神经内分泌系统及抑制心室重构。ACEI为CHF的基础治疗之一,临床研究发现,CHF患者应用ACEI后血浆醛固酮浓度可在短期内下降,但3~6个月后,即便使用最大剂量的ACEI,血浆醛固酮浓度逐渐增高甚至高于基线水平,出现所谓的“醛固酮逃逸”现象[3],而“醛固酮逃逸”在慢性心衰的发生发展中占有重要地位[4-5]。螺内酯作为醛固酮拮抗剂,能对抗“醛固酮逃逸”现象,提高疗效[6]。有报道在常规治疗基础上联用小剂量螺内酯可抑制左室扩张和纤维化,防止左室重构的发生[7]。另外,螺内酯作为保钾利尿剂,既可以减轻水肿,又能抑制交感神经的过度激活,发挥拟副交感神经的作用,从而减少心肌间质胶原合成,有效阻止心肌纤维化[8],以上机理确立了螺内酯在CHF治疗中的地位。

本研究在常规治疗的基础上联用小剂量螺内酯(A组),6个月后心功能(NYHA分级)及6min步行试验有明显改善,LVEDd有明显“回缩”,LVEF显著提高,血清BNP也明显下降(P均<0.05),A组较B组变化更明显,两组差异有统计学意义(P均<0.05)。BNP主要由心室肌细胞分泌,心衰时心室壁张力增加,BNP分泌明显增加,血清BNP水平能准确反映CHF患者的心室收缩功能和心衰的严重程度,与CHF患者的预后具有密切关系[9]。本研究中所有CHF患者的血清BNP均明显高于正常值,治疗后有显著下降,A组下降更为明显,也反映出BNP对CHF诊断及疗效的判定意义。

参考文献

[1]葛均波,徐永健.内科学(第8版)[M].北京:人民卫生出版社,2013:164.

[2]孙建琦,马礼坤.醛固酮-氧化应激与心肌重构研究进展[J].心血管病学进展,2008,29(5):704-406.

[6]杨丽芳.螺内酯对抗“醛固酮逃逸”治疗慢性充血性心力衰竭84例[J].中华全科医师杂志,2003,2(2):125.

[7]董琦,刘坤申,刘红彬,等.急性心肌梗塞后螺内酯干预对左室重构的影响[J].中华心血管病杂志,2005,33(4):315-319.

[8]魏梅,刘永升,刘会英,等.螺内酯对慢性心力衰竭患者心率变异性及左室重构的影响[J]实用老年医学,2012,26(4):322.

[9]赵瑞平,郭勇,万真真,等.慢性心力衰竭患者NT-proBNP下降率对疗效及预后的评估价值[J].中国循证心血管医学杂志,2014,6(2):182-183,186.

作者:张维龙1;张林霞1;张俊红2;胡素瑾3 单位:1.信阳市第一人民医院心内科,2.信阳市第一人民医院超声科,3.信阳市第一人民医院检验科

小剂量螺内酯治疗重度慢性心力衰竭研究责任编辑:张雨    阅读:人次