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重度慢性心力衰竭患者近期预后分析

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摘要:目的探讨低钠血症及传统心血管危险因素对重度慢性心力衰竭(CHF)患者预后的预测价值。方法收集2014年4月-2015年1月于新疆维吾尔自治区人民医院住院,按纽约心脏病协会(NYHA)法分为心功能Ⅳ级189例CHF患者为研究对象,对其随访6月,通过电话访问及回顾患者再入院就诊的医疗记录方式记录随访信息。记录的全因死亡指患者在随访期间死亡,包括心因性死亡及非心因性死亡。按随访结果将患者分为事件组和对照组,采用多因素logistic回归分析低钠血症及心血管传统危险因素对重度CHF患者预后的预测价值。结果事件组入院低钠血症发生率(21.9%vs.12.0%,P=0.027),糖尿病发生率(48.4%vs.28.0%,P=0.006)、血清N末端脑钠尿肽前体(NT-proBNP)[(1841.2±231.5)pg/mlvs.(1426.5±164.3)pg/ml,P<0.001)明显高于对照组。多因素logistic回归分析显示,低钠血症(OR=1.624,95%CI:1.024~4.225,P=0.036),高血清NT-proBNP水平(OR=1.214,95%CI:1.178~4.460,P<0.001)、糖尿病(OR=2.415,95%CI:1.321~4.643,P=0.038)是重度慢性心衰患者6月内全因死亡发生的独立危险因素。结论入院时低钠血症、高血清NT-proBNP水平、糖尿病是重度慢性心衰患者6月随访期内全因死亡的独立危险因素。

关键词:低钠血症;NT-proBNP水平;糖尿病;心力衰竭;全因死亡;预后

慢性心力衰竭(chronicheartfailure,CHF)是各种器质性心脏病发展到终末阶段的临床表现,致残率、死亡率极高。CHF可反射性引起肾素-醛固酮-血管紧张素系统(renin-angiotensin-aldosteronesystem,RAAS)激活,同时对抗利尿剂激素(antidiuretichor-mone,ADH)分泌产生影响,从而引起机体内的电解质水平紊乱。低钠血症(血清钠离子浓度<135mmol/L)是CHF患者常见的电解质紊乱类型之一,有研究显示CHF患者低钠血症的发生率约为10%~17%[2]。低钠血症是否与重度CHF患者全因死亡率具有相关性,目前研究尚不多见。本研究旨在探讨低钠血症对重度CHF患者预后的预测价值,为重度CHF患者的早期危险分层提供参考。

1对象与方法

1.1研究对象

选取本院2014年4月-2015年1月入院的重度CHF患者189例,入选者均符合以下标准:同意并签署知情同意者;符合年龄≥18岁;症状性CHF[纽约心脏协会(NYHA)心功能Ⅳ级]患者。CHF的诊断及治疗依据2007年中国慢性心力衰竭诊断治疗指南。

1.2方法

1.2.1实验室检查

所有研究对象于入院时抽静脉血5ml,肝素钠抗凝,在4℃温度下以3000r/min离心10min,离心半径10cm,取血清备用。采用雅培C16000全自动生化分析系统检测血清钠离子浓度、血清总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、甘油三酯(TG)、N末端脑钠尿肽前体(NT-proBNP)等生化指标。

1.2.2临床资料

收集所有患者的临床资料,包括入院血清钠浓度,记录低钠血症(血钠浓度<135mmol/L)的发生,及年龄、性别、吸烟史、糖尿病病史、高血压病史、高脂血症病史、体质指数(BMI)、药物[β受体阻滞剂、他汀类药物、血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ACEI/ARB)]使用情况。

1.2.3相关定义

吸烟史:按WHO标准,吸烟者为每天吸烟1支以上,时间1年以上;糖尿病:①非同日两次空腹血糖达到或者超过7.0mmol/L(126mg/dl),其中空腹的定义为禁食8h以上;②在75g葡萄糖糖耐力测试中,2h后血糖高于11.1mmol/L(200mg/dl);③具有糖尿病症状并且随机血糖高于11.1mmol/L(199.8mg/dl)。高血压:在未用抗高血压药情况下,收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。患者既往有高血压史,目前正在用抗高血压药,血压虽然低于140/90mmHg,亦应该诊断为高血压。高脂血症:符合以下一种:①高胆固醇血症:血清总胆固醇含量增高,超过5.72mmol/L,而甘油三酯含量正常,即甘油三酯<1.70mmol/L。②高甘油三脂血症:血清中甘油三酯含量增高,超过1.70mmol/L,而总胆固醇含量正常,即总胆固醇<5.72mmol/L。③混合型高脂血症:血清中总胆固醇和甘油三酯含量均增高,即总胆固醇超过5.27mmol/L,甘油三酯超过1.70mmol/L。④低密度脂蛋白血症:血清高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-胆固醇)含量降低<9.0mmol/L。

1.2.4随访

重度CHF患者出院后每月进行门诊随访,随访期为6月,通过电话访问及回顾患者再入院就诊的医疗记录方式记录随访信息。记录的全因死亡指患者在随访期间死亡,包括心因性死亡及非心因性死亡,与患者家属及医疗机构进行核实确定。根据患者预后分为事件组和对照组。评估低钠血症及传统心血管危险因素对重度CHF患者预后的影响。

1.3统计学分析

使用SPSS17.0软件完成统计学分析,计量数据以均数±标准差(x珋±s)表示,计数资料以例数或百分数(%)表示,分别采用独立样本t检验和卡方检验比较组间差异。把低钠血症和其他传统心血管危险因素如年龄、性别、糖尿病、高血压、吸烟、BMI等作为协变量,是否死亡作为因变量行logistic多因素回归分析,明确低钠血症与重度CHF患者全因死亡是否存在独立相关性,P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1事件组与对照组临床资料比较

本研究共纳入研究对象189例,随访结果显示全因死亡人数为64人。按照随访结果将研究对象分为事件组64例[平均年龄(58.6±10.8)岁],对照组125例[平均年龄(58.4±10.1)岁]。事件组和对照组患者临床资料比较结果见表1。与对照组相比,事件组患者糖尿病人数比例(P=0.006)、NT-proBNP值较高(P<0.001)。事件组低钠血症发生率为21.9%,明显高于对照组21.9%(P=0.027)。两组研究对象在年龄、性别、高血压比例、高脂血症比例,及利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI/ARB使用方面差异无统计学意义(P>0.05)。2.2预测全因死亡事件发生的多因素logistic回归分析结果应用Logistic回归模型,把低钠血症和其他传统心血管危险因素如年龄、性别、糖尿病、高血压、高脂血症、吸烟、BMI等作为协变量,是否发生全因死亡作为因变量。

3讨论

CHF是器质性心血管疾病致残或死亡的重要原因之一,目前研究表明心室重构及神经体液内分泌激素的过度激活是CHF重要发病机制。CHF治疗的铁三角为血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂,醛固酮受体拮抗剂,基石则为限盐、限水、利尿剂治疗,低钠血症是CHF治疗过程中一个易被忽视的伴随疾病[5]。CHF过程中长期限盐限水、RAAS激活、ADH分泌增加等因素易造成高容量性稀释性低钠血症的发生。钠离子是调控心肌细胞收缩及舒张功能的重要因子,低钠血症可影响心肌细胞功能,进一步加重CHF[6]。低钠血症能否作为重度CHF患者预后的预测指标,目前研究较少。本研究测定了189名重度CHF患者入院时血清钠离子水平,随访6月,观察终点为全因死亡的发生。实验结果为事件组患者低钠血症的发生率明显高于未发生组。应用Logistic回归模型,消除其他传统心血管危险因素后,低钠血症仍然是重度CHF患者发生全因死亡的独立危险因素。本研究与Baldassero等研究结果类似,其团队通过检测4670名CHF患者血清钠离子将研究对象分为3组(组1:钠离子≥136mmol/L,n=4207;组2:131~135mmol/L,n=389;组3:钠离子≤130mmol/L,n=74),进行为期1年的随访,终点事件为死亡事件的发生。研究结果表明钠离子≤130mmol/L为CHF患者1年死亡事件发生的独立危险因素。

黄姣红等研究发现慢性心力衰竭并存低钠血症的CHF患者住院天数比不并存低钠血症的患者长,而且院内死亡率也显著增高。以上两项研究结果与本实验结论相似,但其未对不同CHF程度患者预后分别行讨论,本实验将研究对象定位为重度CHF患者,该类患者预后更差,与以上研究不同。上述研究均表明,低钠血症对CHF患者预后具有一定的预测价值,将是否合并低钠血症用于重度CHF患者的危险分层,有助于对不同危险分层的CHF患者采取个体化治疗,提高患者生命质量。本研究同时发现NT-proBNP、糖尿病与重度CHF患者预后相关。NT-proBNP是一种对容量敏感的神经激素,它主要由心室的心肌细胞在心室容量过大及压力负荷过重时分泌。NT-proBNP被认为是反映机体代偿病理生理改变和恢复循环稳定能力的指标。NT-proBNP升高可能与机械收缩功能不良诱发心衰死亡有关。本实验也证实了其为预测心衰病人死亡的独立指标。另外糖尿病与重度CHF患者预后相关,可能是由于高血糖对CHF患者交感神经系统的激活作用及高血糖心肌毒性作用,加剧缺血心肌的坏死。

综上所述,慢性CHF患者合并低钠血症、糖尿病及高NT-proBNP可能提示预后不良。因此,对于慢性心力衰竭患者需严密监测血钠浓度,尽早干预,避免低钠血症加速心力衰竭的进展,为临床治疗心力衰竭提供了一个新的思路。由于本研究为回顾性研究,研究结果存在一定的局限性,有待于大规模前瞻性研究的进一步证实。

参考文献:

[1]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南[J].中华心血管病杂志,2007,35(12):1076-1095.

[2]颜红兵,胡大一.解读美国心脏病学学院和美国心脏协会2013年心力衰竭治疗指南[J].中华心血管病杂志,2013,41(12):1069-1071.

[3]黄姣红,王林,杨艳华,等.低钠血症对慢性心力衰竭住院患者预后影响的回顾性分析[J].中华老年学杂志,2009,28(1):51-54.

[4]王运红,张健.N末端B型利钠肽原在心力衰竭中的临床应用[J].中华心血管病杂志,2015,43(12):1022-1024.

[5]周永平.平均空腹血糖对老年慢性心力衰竭患者预后的影响[J].中国卫生产业,2012,13(1):30-31.

作者:王霞1;郭俊林2;黄小鲁1;薛克栋1 单位:1.新疆维吾尔自治区人民医院,2.广安市人民医院

重度慢性心力衰竭患者近期预后分析责任编辑:冯紫嫣    阅读:人次