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心力衰竭患者的早期识别范文

时间:2022-10-20 09:37:16

心力衰竭患者的早期识别

心力衰竭是各种心脏病的严重阶段,随着人口老龄化,高血压、糖尿病、冠心病等疾病发病率的升高,同时合并心脏退行性瓣膜病,心脏收缩、舒张功能下降,老年心力衰竭的发生率、病死率明显升高,60岁以上老年人心力衰竭发病率达1.3%,80岁以上老年人甚至达到10%。老年人日常活动量少,多种疾病并存,特别是合并高血压、脑血管病,遗留有脑血管病后遗症,肺代偿能力低等原因,一旦受到某种因素诱发,病情急剧恶化,容易出现心力衰竭,继之引起多脏器功能衰竭,治疗困难,病死率高,因此,了解老年患者生理特点、心力衰竭特点,早期识别心力衰竭,控制诱发因素,积极有效地治疗原发病,保护主要脏器功能,对于改善老年心力衰竭患者的生活质量,降低病死率有重要的意义。

1临床资料

1.1一般资料:本组30例中男性18例,女性12例,年龄62~91岁,平均(79±5)岁,有基础合并症冠心病12例,高血压、肾功能不全9例,慢性阻塞性肺疾病6例,糖尿病、卒中、关节炎、贫血11例,抑郁4例;

1.2临床就诊原因:咳嗽5例,全身乏力15例,反应迟钝、嗜睡6例,胸闷8例,食欲不振10例,口唇发绀,面颈部出汗3例。

1.3误诊情况:30例患者中误诊17例,其中误诊为慢性支气管炎,长期给予抗感染治疗无效者5例,误诊为脑血管病6例,慢性胃炎,溃疡病3例,植物神经功能紊乱1例,胸膜炎1例,均给予相关治疗效果不佳。

1.4治疗及转归:首先经过各项辅助检查,在治疗原发病基础上,再给予如下治疗:①凡有液体潴留者,均应使用利尿剂,直至患者处于“干重”状态。要注意电解质及肾功能的监测。②加用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),适用于血压偏高者,心力衰竭患者对ACEI的耐受剂量常较低,更易产生血肌酐升高,所以在应用前应全面评估他们的血压、肾功能、电解质等。要从小剂量开始,缓慢增加剂量,密切随访并监测。③β受体阻滞剂。可用于心率≥70次/min、基础疾病为冠心病患者。④加用醛固酮受体拮抗剂。⑤其他如地高辛,可以改善心力衰竭患者的症状。由于老年人代谢降低以及经常合并多种药物,而且地高辛治疗浓度窗口较窄,需要严密监测地高辛血药浓度。经积极纠正心力衰竭治疗,30例患者病情得到有效控制,康复出院。

2讨论

2.1根据患者就诊表现,结合临床实践,总结老年患者心力衰竭早期症状如下:①咳嗽:常表现为慢性干咳,以间断性或阵发性咳嗽为主要症状,夜间或晨起比较明显。慢性咳嗽:有些老年慢性心力衰竭患者,特别是单纯左心力衰竭,主要症状可为干咳,且白天站立或坐位时较轻,平卧或夜间卧床后加重,肺部可闻及哮鸣音及湿音,易误认为支气管炎或肺部感染而延误诊断。②不明原因地出现全身乏力、气短、精神不振、虚弱、不愿意行走等症状:疲乏无力可为老年心力衰竭患者早期唯一的临床症状。患者稍微活动或劳动后症状更加明显。老年患者冠状动脉病变弥漫,合并疾病多,心肌损害明显,神经内分泌系统处于长期慢性激活状态,心室重塑进展,心脏舒缩功能障碍,肺部充血症状轻微或缺乏,夜间阵发性呼吸困难常常是左心力衰竭早期具有特征性症状,老年人也有在白天出现阵发性呼吸困难,尤其是餐后或体力活动后,需要排除痰液阻塞气道、急性心肌缺血发作及肺栓塞等疾病。③神经精神症状常见:老年人心力衰竭出现低心输出量和低氧血症,脑组织供血、供氧减少,表现为头晕、焦虑、失眠、反应迟钝、嗜睡、烦躁不安、精神错乱等症状。精神错乱可以是老年心力衰竭的主要表现,部分老人合并脑血管病,老年性痴呆,生活不能自理,长期处于焦虑抑郁状态,极易误认为脑血管病变。④消化道症状多见:出现右心力衰竭时,由于肝及胃肠道淤血,表现为腹胀、腹痛、厌食、恶心及呕吐等消化道症状更多见,主要与肝、胃肠道淤血有关。味觉异常:有些老年患者口腔内有一种令人讨厌的味道,由此导致精神苦恼、食欲缺乏及不断饮水,这种味觉异常可随心力衰竭的控制而消失[1]。⑤大汗淋漓:心力衰竭发作时,有些老年患者仅表现为大汗淋漓,尤其是面颈部大汗,往往是心力衰竭发作的象征。⑥其他:早期症状轻微时,可仅表现为倦怠、乏力、喜高枕等。

2.2体征:老年人心力衰竭体征基本同成年人,但其特征常因并存疾病所掩盖,故有其特点。①呼吸增快,发绀明显:老年人呼吸>25/min,如无其他原因解释应考虑心力衰竭的可能,老年心力衰竭患者口唇和四肢末梢发绀一般较中青年患者明显。②心浊音界不大甚至缩小:由于老年性或阻塞性肺气肿,叩诊时心界常比实际心脏为小。心尖搏动移位,老年人由于脊柱后凸,胸廓畸形,常使心尖搏动移位,故此时不能作为心脏大小的指标[2]。③心率不快或心动过缓:成年人心力衰竭时心率明显增快,而老年人因伴有窦房结功能低下或病态窦房结综合征,可表现为心率不快,甚至心动过缓。④肺部音:不一定是代表心力衰竭表现,不少是由于慢性支气管炎及其他肺部疾患所致,若伴有心动过速及奔马律,则应视为心力衰竭表现,或如医师熟悉患者的体征,在呼吸困难时肺部湿音增多或范围扩大,则对心力衰竭仍具有诊断价值。⑤骶部水肿:长期卧床和衰弱的老年人,发生右心力衰竭后水肿首发于骶部而非下肢。老年人踝部水肿即见于心力衰竭,也常见于活动少,慢性静脉功能不全和低蛋白血症,还可能由于静脉回流障碍、久坐以及服用钙离子拮抗剂等,所以周围性水肿不是老年人心力衰竭的可靠体征。⑥胸腔积液:老年慢性心力衰竭患者可发生不同程度的胸腔积液,这与体静脉压升高和低蛋白血症有关,双侧多见,右侧次之,左侧较少见[2]。心性胸腔积液可发生于典型心力衰竭症状之前,容易误诊。

2.3辅助检查:①心电图检查,简单易行,价格低廉。常规查心电图对了解患者有无左心室肥厚,是否合并存在心肌缺血或心律失常具有重要意义。可提供许多重要信息,包括心率、节律、传导以及某些病因依据;心力衰竭患者窦性心动过速最为常见,但老年人也多见窦性心动过缓和心房纤颤,室性心律失常,房室传导阻滞等。②胸部X线,表现为肺淤血而心影正常或稍大。心脏的外形和各房室的大小有助于原发心脏病的诊断,发现胸腔积液,还可及时发现有无肺部疾病。③心脏彩色多普勒超声检测,可以了解各心腔大小、有无左心室肥厚、各瓣膜结构及功能情况,左心室舒缩功能是否正常,是否存在心包病变。心脏彩色多普勒超声检查,有利于早期检出心力衰竭,及时了解心力衰竭的进展。④很多心力衰竭患者常有冠心病、高血压、血脂异常或糖尿病等基础疾病,故应常规进行血脂,血糖,肝、肾功能检测。老年人心力衰竭患者实验室检查特点:肾功能不全出现早,由于进食少,低心输出量和利尿治疗,使肾脏供血减少,表现为尿量减少和尿素氮升高,不明原因的尿少可能是老年心力衰竭患者的早期表现,需要密切关注肾功能;水电解质及酸碱失衡较常见,由于老年人的机体内环境调节能力下降,随年龄增加,水、电解质紊乱及酸碱平衡失调发生率明显增高,心力衰竭时因限钠,食欲缺乏,继发性醛固酮增加及利尿药等因素,发生低钾血症、低镁血症、低钠血症、低氯性碱中毒、代谢性酸中毒等明显高于中青年患者;实验室检查还可发现胆红素、转氨酶升高,凝血机制异常。

由于老年人心力衰竭症状缺乏典型性,需要临床医生提高警惕,避免漏诊、误诊。诊断中特别重视心力衰竭的早期表现,症状特点,及时做血生化、心电图、胸部X线片、心脏超声等检查,做到早发现、早诊断,并据此进行个体化治疗,采取积极有效的措施控制心力衰竭的发展,改善患者预后。

作者:裴雁璐 陈天良 单位:山西省浑源县人民医院内科

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