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硬膜下积液临床研究及建议
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外伤性硬膜下积液(traumaticsubduraleffusion,TSE)又名硬膜下水瘤,是由颅脑外伤蛛网膜撕裂,脑脊液在硬膜下积聚所致。随着CT的普及应用,TSE的发现有增多趋向[1],尤其是高龄患者的发病率更高。1997-06—2009-10,我院共收治79例,现分析如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组男67例,女12例;年龄3月~89岁,平均43岁,<1岁2例,1~20岁5例,21~50岁21例,51~60岁26例,>60岁25例。入院时格拉斯哥分级3~8分7例,9~12分27例,13~15分45例。合并颅骨骨折21例,不同程度脑挫裂伤13例,颅内小血肿7例,蛛网膜下腔出血37例。伤后CT检查发现积液时间:<3d28例,3~21d42例,>21d9例。79例均出现头晕、头痛,当非手术治疗无效时症状加剧,并出现呕吐、肢体乏力、意识障碍、失语或癫。

1.2积液情况积液部位:全部位于幕上,单侧49例,双侧30例。以额、颞部多见,额顶区及颞顶区次之。积液量:<60mL37例,60~100mL24例,>100mL18例。37例合并蛛网膜下腔出血,行腰穿33例,腰穿时压力偏高27例,压力正常6例。

1.3辅助检查CT检查表现为单侧脑表面呈半月形或弧形低密度影,或双侧脑表面呈现不对称的弧形低密度区或“倒山峰”状低密度改变,9例伴轻、中度脑萎缩,CT值为7~26Hu,以微高于脑室密度的低密度为多见。

1.4治疗方法钻孔引流术治疗48例,包括双额钻孔引流2例,单额钻孔引流24例,单颞钻孔引流22例。常规持续引流3~5d,引流量平均200mL/d左右,引流液大部分呈淡黄色,放置后有沉淀物。1例经单颞钻孔治疗后积液量无减少,且有增多趋势,改行硬膜下腔-腹腔分流术。非手术治疗31例,常规给予抗炎、止血、脱水等治疗原发脑损伤,然后给予脑血管扩张剂和抑制脑脊液分泌的药物。

2结果

手术治疗48例中47例1次治愈,1例失败改行硬膜下腔-腹腔分流术治愈。术后随访5~20个月,平均13个月,积液消失且无复发。非手术治疗31例中7例积液减少,18例积液消失。6例于伤后1~3个月演变为硬膜下血肿,行钻孔引流术治愈。随访3~18个月,平均10个月,未见积液增加或复发。

3讨论

3.1发病机制TSE的形成机制可能与下列因素有关:(1)颅脑损伤后引起脑蛛网膜破裂,形成单向活瓣,液体可以通过活瓣渗透到硬脑膜下形成积液;(2)颅脑外伤后引起颅内压平衡失调,脑脊液向压力减低区聚积,同时蛛网膜撕裂损伤形成硬膜下积液;(3)积液内蛋白含量升高,渗透压升高,将周围脑组织水分和蛛网膜下腔水分渗入积液内,积液不断增大而形成。也有学者[2]认为TSE与脑萎缩所致硬膜下腔增宽、脑脊液吸收和循环障碍有关。脑萎缩致使颅腔相对增大,为积液提供了存在和发展的空间。本组有51例年龄>50岁,占64.6%。此外,有人[3]认为颅脑损伤后破坏了血脑屏障,毛细血管通透性增加,血浆成分大量渗出,在硬膜下腔形成积液,同时又由于其渗透压高,周围脑组织和蛛网膜下腔水分渗入积液内,导致积液不断增多。本组有6例演变为硬膜下血肿,占7.6%,与文献报道[4](0%~60%)有较大差异,可能与治疗方法的不同有关。

3.2诊断CT能早期、准确发现硬膜下积液,同时可与硬膜下血肿、颅内积气相鉴别。TSE在CT上表现为单侧或双侧额颞顶部颅骨内板下新月型的低密度阴影,积液的密度比脑组织低,与脑脊液相似,且无增强现象[5]。临床表现酷似硬膜下血肿,本组患者均为轻型或中型闭合性脑外伤,脑原发性损伤往往较轻,伤后有逐渐加重的头痛、呕吐和视乳头水肿等颅内压增高的表现。

3.3适应证、方法及预后积液量<30mL,且无明显占位效应的,可以动态观察,保守治疗[6]。若积液量>30mL或有占位效应的,应首选钻孔引流。一般而言,外伤性单纯性硬脑膜下积液,颅脑外伤较轻,经手术或非手术治疗,预后均较满意。非手术治疗应不用或慎用脱水剂,以免颅压过低导致积液增多。应用神经营养药物、脑血管扩张剂和抑制脑脊液分泌的药物,以期改善脑循环和代谢,为脑组织的膨起复位、缩小硬膜下间隙提供基础。若保守治疗过程中有硬膜下血肿形成,应根据血肿大小及临床症状综合判断是否手术治疗[7]。手术治疗方法多种多样[8-9],除本文所用手术方法外,还有骨瓣开颅硬膜下积液囊壁剥脱松解术、头皮下埋藏储液囊及带蒂大网膜硬膜下腔移植术等,临床上可根据具体情况慎重选用。

硬膜下积液临床研究及建议责任编辑:陈老师    阅读:人次
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