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食管癌外科治疗

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回顾性分析2003年12月至2007年12月本院对134例全量放疗后复发的食管癌患者实施手术切除,并获得比较满意的疗效,现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料全组134例食管癌经根治性放射治疗(10MV-X线或者60COγ线三野同中心外照射Dr60~70Gy/6~7周)复发或者未控制患者,行外科手术治疗[1]。其中男86例,女48例,年龄43~75岁,平均63岁。临床症状有吞咽不顺占86%,背痛64%,吞咽疼痛47%,声音嘶哑4.2%。临床检查X线均有不同程度的充盈缺损,龛影;伴黑便52例,伴食管穿孔13例。术前贫血的64例,低蛋白血症53例病变长度<5cm49例,>5cm85例。其中颈段3例,胸上段19例,中段76例,下段36例;放疗后距手术时间最短24d,最长8年1个月,放疗后平均手术间隔为9.3个月;X线片显示髓质型79例,缩窄型14例,溃疡型28例,其他类型13例,手术切除率为89%。

1.2手术方法全组行根治性手术83例,姑息性手术36例,切除率为89%(119/134);肿瘤未切除15例。颈、胸上段食管癌内翻剥脱术3例,经左颈、右胸、上腹三切口行胃或结肠代食管术56例,左侧开胸胸内吻合15例,颈部吻合60例;肿瘤未切除者,均行肿瘤旷置,食管胃颈部吻合之短路手术。

1.3围手术期的治疗术前给予充分的支持和对症治疗除常规的消化道和呼吸道准备外,还要进行营养支持,包括脂肪乳、氨基酸、人血白蛋白静脉输入,特别对贫血、低蛋白血症的患者给予少量、多次补充红细胞、血浆和蛋白。术前血红蛋白≥9g/L,总蛋白和白蛋白基本正常。对长期进食不好的患者给予酸碱、水电解质平衡纠正,术前准备时间一般≥7d。本组术前准备时间最长19d。

2结果

2.1并发症及死亡率全组共发生并发症51例,占38.0%(51/134)。包括吻合口瘘13例,肺部感染及ARDS21例,消化道出血5例,严重心律失常4例,乳糜胸3例,脓胸3例,喉返神经损伤1例,切口感染1例。术后并发症死亡6例,3例为胸内吻合口瘘,另2例为严重的肺部感染后合并肺栓塞心力衰竭死亡,1例为放射性肺炎合并肺部感染。

2.2随访全组随访124例,随访率为92.8%。切除组术后1、3、5年生存率分别为67.9%(91/134),26.8%(36/134),18.7%(25/134)。

3讨论

目前放疗的远期疗效仍不能令人满意,食管癌在首次往往选择综合或手术治疗,但也有少部分患者首次治疗即接受放射或其他治疗[3]。本组134例放疗后再手术的病例,手术治疗获得了较好的疗效,综合治疗过程体会如下。

3.1手术适应证的选择症状:食管癌患者放疗后再次出现吞咽不利,胸背部疼痛等症状后,应首先考虑肿瘤复发,即行胸部CT或胃镜检查确诊,在排除远处转移后即可考虑手术治疗[2]。放射治疗尤其是全量放疗后,原发肿瘤部位及放疗区域往往和周围组织粘连较重,特别是在肿瘤放疗前即有食管外浸润的病变,放疗后与周围组织的粘连往往比较明显。20世纪90年代中期以前,我院的手术适应证相对谨慎,对于一些贫血、中度低蛋白血症、放疗结束不够6个月的患者不考虑外科治疗。随着医疗事业的不断发展,特别是静脉营养支持、新的医疗手段及手术技术的进步,手术适应证明显放宽,并取得了较好的疗效。在适应证的选择上要注意以下几点:①对伴有食管穿孔的患者,稀钡或泛影葡胺消化道造影外流的造影剂紧接食管,直径<2.5cm,与气管无关系的仍可以考虑手术;②术前的胸部CT也是必不可少的,明确病变和大血管、心脏的关系。对中段、上段食管癌应常规行纤维支气管镜检查,如伴有气管、支气管受侵或气管食管瘘,为手术禁忌证。3.2手术方式的选择及术中注意事项对颈段及胸上段离开主动弓上缘的病例,有3例采取了内翻拔脱术,术中2例出现粘连性拔脱不顺,且渗血较多,笔者认为全量放疗后,不管病变部位高低均不宜拔脱,对于位于气管分叉至主动脉弓上缘水平的病例,以右侧开胸,三切口的术式较好[4]。优点有:①良好的暴露可以对肿瘤行较好的廓清;②可较好的利用电刀止血,减少渗血,特别是对放疗后3个月内进行手术的病例;③提高了手术的安全性和切除率。当然右侧入胸的损伤大,并发症多,也是它的不足[5]。放疗后的食管受损而且血运差,发生吻合口瘘的机会明显增加,本组吻合口瘘的发生率为9.7%,而胸内瘘是导致患者死亡的主要原因。经过多年的实践,颈部吻合是一种最安全可靠的方法。即使有瘘的发生,一般不会有严重的后果。本组病例中3例发生癌性食管气管瘘;2例隆突处穿孔,其中1例右主支气管食管穿孔无法切除,后行肿瘤上下缘食管切除,残端关闭,食管颈部消化道重建,另1例梗阻患者施行了弓上食管胃侧侧短路,减缓了患者症状,为继续治疗创造了条件。肿瘤游离过程中发生溃破后,要进行认真冲洗,防止发生胸腔感染,因全量放疗后胸膜腔较广泛的纤维化,胸膜的吸收和抗感染能力明显下降,易导致胸腔感染,防治的办法为用稀碘液进行冲洗消毒,并置入抗生素防治感染。

3.3围手术期的处理全量放疗后复发的病例,多数患者营养较差,且免疫功能低下,术前应进行系统的全面检查,给予适当的静脉高营养,提高手术的耐受力和促进切口愈合。术中除严格无菌操作外,还要进行认真的胸腔清洗,抗生素溶液防止胸腔感染,为防止放疗后肺损害所致的肺部感染和呼吸功能不全。本组在应用抗生素预防感染的同时,对胸内主动脉弓上吻合和颈部消化道重建的病例,常规应用>72h的糖皮质激素治疗,减轻放疗后肺组织的充血、水肿和纤维化性肺损害,缓解患者的创伤症状。对体质较差的患者和颈部重建的患者给予必要的呼吸机支持。全量放疗后呼吸道并发症为死亡之主要原因,手术中搓揉及对肺门的牵拉和肺组织的放射性纤维化,常使肺组织充血、水肿、呼吸道分泌物增多及呼吸功能不良易发生感染及肺不张[6]。要鼓励患者咳嗽排痰,同时要及时抽取呼吸道分泌物,防止呼吸衰竭。本组病例的治疗体会,提示对放疗后的患者排除远处转移后,要积极争取手术治疗,在渡过围手术期后,患者的生存质量是比较好的。总之作为放疗失败后的补救手术,本组术后1、3、5年生存率可达67.9%、26.8%、18.7%。笔者认为可接受。但同时伴有较高并发症和死亡率,以及较多的姑息手术和探查术发生率。因此,选择适应证时应非常慎重,尤其是术前应准确判断手术的彻底性和患者的耐受能力,充分估计手术难度,选择适当的手术方式,并对术后并发症作出相应的预测和及时的处理。

食管癌外科治疗责任编辑:刘老师    阅读:人次