论文发表 | 论文范文 | 公文范文
最新公告:目前,本站已经取得了出版物经营许可证 、音像制品许可证,协助杂志社进行初步审稿、征稿工作。咨询:400-888-7501
您现在的位置: 新晨范文网 >> 医学论文 >> 外科医学论文 >> 正文

高龄胆石病外科治疗

定制服务

定制原创材料,由写作老师24小时内创作完成,仅供客户你一人参考学习,无后顾之忧。

发表论文

根据客户的需要,将论文发表在指定类别的期刊,只收50%定金,确定发表通过后再付余款。

加入会员

申请成为本站会员,可以享受经理回访等更17项优惠服务,更可以固定你喜欢的写作老师。

【摘要目的总结高龄(70岁以上)胆石病的外科治疗方法。方法回顾性分析我院4年来手术治疗高龄胆石病97例的临床资料。结果急诊手术59例(60.8%),择期手术38例(39.2%);合并疾病73例(75.3%);治愈84例(86.6%),死亡13例(13.4%);术后发生并发症36例(37.1%)。结论择期手术应进行全面细致的检查并治疗合并症,选择好合适的手术时机。急诊应边抢救边检查,术中进行监测,手术应简单有效。术后积极预防并发症发生。

【高龄;胆石病;外科治疗

随着我国人口老龄化,高龄胆石病的比例也明显上升。国内文献统计表明70岁以上高龄胆石病的发生率约为18.76%[1]。由于老年人机体储备能力明显减弱,免疫功能下降,合并疾病多,易恶化,手术风险大,术后并发症及死亡率高,已成为肝胆外科一个值得重视新问题[2]。现对我院2000年1月~2004年10月,手术治疗70岁以上高龄胆石病97例的临床资料分析总结如下。

1临床资料

1.1一般资料本组97例,男38例,女59例,年龄70~85岁,平均76.3岁。本组97例胆石病患者均手术治疗。

1.2入院情况见表1。

1.3并存疾病本组术前并存其他脏器疾病者73例(75.3%),其中并存2种或2种以上疾病者59例(60.8%)。主要并存疾病依次为心血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病、脑血管后遗症。

1.4手术方式急诊手术59例(60.8%),择期手术38例(39.2%)。经腹腔镜胆囊切除术2例,开腹胆囊切除术34例,胆囊切除、胆总管探查术49例,胆囊造瘘、胆总管探查术2例,胆囊造瘘术5例,胆囊部分切除术3例,胆总管空肠Roux-en-Y吻合术2例。

1.5治疗结果术后并发症发生率37.1%(36/97),其中急诊手术后并发症发生率39.0%(23/59);择期手术并发症发生率34.2%(13/38)。并发症以呼吸道发生率最高占38.9%(14/36),其次依次为心血管系统30.6%(11/36),肾功能不全13.9%(5/36),切口裂开11.1%(4/36),切口感染5.6%(2/36)。治愈84例(86.6%),死于多器官功能衰竭13例(13.4%),择期手术死亡率7.9%(3/38),急诊手术死亡率16.9%(10/59)。

2讨论

2.1高龄胆石病患者特征

2.1.1起病急高龄患者生理功能下降,尤其是网状内皮系统功能减退,体内皮质激素水平低,机体免疫功能下降,抗病能力差。所以发病急骤。本组急诊入院高达81.4%。且大多数出现胆石病的并发症,化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔和急性化脓性胆管炎。有明确的急诊手术指征。

2.1.2变化快高龄患者胃酸低,括约肌较松弛,易发生胆道上行性感染,病情变化快,加之动脉硬化,末梢血管因炎症闭塞,易致胆囊坏疽穿孔、感染、中毒性休克。本组胆囊结石伴急性胆囊炎患者中90%很快出现胆囊化脓、坏疽和穿孔。胆管结石中45.6%很快出现急性梗阻性化脓性胆管炎。需要尽快早期急诊手术。

2.1.3合并症多高龄患者许多器官有潜在的功能不全,合并疾病多,削弱了手术的耐受能力,给手术和麻醉增加了风险。本组术前有合并疾病75.3%(73例),并存2种或2种以上疾病60.8%。主要并存病依次为心血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病、脑血管后遗症。需考虑合并症对手术的影响,应对合并症进行积极治疗。

2.1.4院前时间延误长由于高龄患者应急性降低,疼痛阈值增高,加之腹肌萎缩、肥胖等,临床表现不典型,加之本人叙述不清,常因症状体征不明显,或顾虑手术危险性而在外院或门急诊观察,待出现所谓的典型症状或同意手术,才得以入院。本组发病5天以后住院死亡7例,占死亡率的69%。院前时间延误较长是死亡率高原因之一。

2.2围手术期处理高龄胆石病患者身体一般情况差,并存病多,手术风险大,因此,对这一年龄段的胆石病患者多采用保守治疗,导致较高的病死率[3]。我院近年来对高龄胆石病患者采取积极手术的观点,加强围手术期处理,正确把握手术时机,和相关科室协作,使高龄胆石病手术死亡率明显降低。

2.2.1急诊手术高龄胆石病患者急诊发病率高,本组急诊入院79例(81.4%),急诊手术59例。病情发展快,易恶化,因此,应边抢救边检查。如病情比较严重又需手术,治疗时,则应早期手术,而不延误到晚期手术。Edlund报道老年人急性胆囊炎早期手术死亡率为4.16%,而晚期手术组则为22%[4]。笔者认为对胆道梗阻、胆管结石患者在观察治疗4~8h后不能缓解者,应尽快急诊手术。因为胆道减压、引流本身就是抗休克的重要办法[5]。本组急诊手术死亡率16.9%(10/59),早期急诊手术死亡率5.1%(3/59),晚期急诊手术死亡率11.9%(7/59)。这表明早期急诊手术可降低急诊手术死亡率。

2.2.2择期手术老年人的手术死亡率平均11.7%,择期手术平均死亡率为8.8%,而急症手术平均死亡率为29%[1]。笔者认为如胆石病病情答应,在合并病成为危及生命的主要疾病时,选择择期手术,以策平安。慢性阻塞性肺疾病患者可选择在夏季手术,在能耐受手术和麻醉的情况下接受手术治疗,以减少并发症及死亡率。本组1例80岁急性结石性胆囊炎患者,右上腹痛,无反跳痛。伴有肺气肿、肺心病、心衰(不能平卧),抗感染治疗胆囊炎好转,保守治疗后,择期手术痊愈。而另一例78岁急性结石性胆囊炎患者,伴有严重的支气管炎不能平卧,急诊行胆囊切除术,虽手术成功,但术后不能脱离呼吸机,术后23天后死于呼吸衰竭。本组择期手术38例,死亡率7.9%(3/38)。较本组急诊手术死亡率(16.9%)低。

2.2.3手术方式选择笔者心得高龄胆石病患者,尤其在急诊手术时,患者全身情况差,胆道感染严重,有合并症,手术应采用简单、准确解除胆道梗阻的主要病变,能快速解除危及生命的术式为原则,尽可能缩短手术时间,减少创伤打击。以胆囊切除或加胆道探查术为基本术式,本组胆囊切除、胆总管探查术49例,胆囊造瘘、胆总管探查术2例。危重患者可选用胆囊造瘘、胆囊部分切除或(和)T管引流术,本组胆囊造瘘术5例,胆囊部分切除术3例。

2.2.4和麻醉科配合这是外科医生经常忽视和重视不够的新问题。由于老年人心排血量降低和心率缓慢,导致循环时间延长。此改变对麻醉的实际意义在于,静脉麻醉药量易过量摘要:较慢的循环使静脉麻醉药和肌肉松弛剂到达靶器官的速度减慢,肌松不能较快出现,手术者认为麻醉效果不满足,要求麻醉师加强肌松用药,可导致药物过量,引起呼吸循环的严重抑制。术毕往往自主呼吸不能尽快恢复,如未能排除麻醉用药残余功能及通气量恢复就送回病房,尤其术前有肺功能严重受损者,是极为危险的,可导致呼吸循环衰竭。因此,笔者心得,术前术者要向麻醉师介绍患者病情,尤其是呼吸和循环功能,为合理麻醉用药提供帮助。术中和麻醉师沟通,等麻醉药起效,选择最佳麻醉时机进行手术操作,手术结束前要向麻醉师通告手术结束所需时间,以便麻醉师控制麻醉药用量及用要药时间,避免麻醉药使用不当,术毕患者呼吸循环受到抑制。术后务必要排除麻药残余功能及通气量恢复后,全麻插管者尽可能吸尽痰,再送回病房。总之,应让麻醉者和术者对手术达到缜密考虑和默契配合,对降低高龄胆石病的手术并发症和死亡率有效。

2.2.5并发症防治高龄胆石病的患者有内科合并症,是引起术后并发症较多的一个重要因素。无论是急诊手术、择期手术,对患者的全身情况都应作全面的了解。急诊手术并不等于马上手术,对高龄胆石病患者伴有呼吸系统疾病、心血管疾病、糖尿病、水电解质紊乱等,在术前要给予积极纠正,待合并病得到改善或生化指标接近正常范围时,争取在24~48h内实施手术。择期手术在合并病得到纠正时进行,对有严重呼吸道疾病患者,要常规行肺功能和血气检查,实际上由于老年人多数难以按肺功能检查的要求配合,故所测数据可能和临床表现不符,应将肺功能检查和血气结果综合判定。如提示肺的通气和弥散均重度受损,择期手术应推迟。

本组资料显示,高龄患者术后并发症发生率高,本组36例(37.1%)。我院术后一律送入ICU病房进行连续监护,术后应密切观察血压、脉搏、呼吸、心率、体温、尿量等,追踪血糖及生化程度。并发症中最多见于呼吸道疾病,发生率最高占40.2%,其次是心血管系统疾病30.6%,肾功能不全13.9%,切口裂开11%。高龄患者肺功能差,加上无力咳嗽,易发生肺部感染,常规进行雾化吸入,应鼓励患者咳嗽,定时翻身拍背。根据胃肠恢复情况,尽可能早拔胃管,以减少呼吸道并发症。每日输液量应匀速输入,切忌过量过快以防发生肺水肿和心衰。避免使用对肾功能损坏的药物。高龄患者常伴贫血、低蛋白血症、营养不良及其他并发症,伤口要减张缝合,用腹带包扎腹部,加强支持疗法。胆道探查有T管引流,胆汁丢失易发生电解质紊乱,同时食欲差加重,会加重电解质紊乱和营养不良。我们于术后第2天开始逐渐补钾,并酌情鼓励患者进食。

高龄胆石病患者具有发病急,病情变化快,合并病多,院前时间延误较长,急诊率高等特征。笔者认为高龄不是手术的禁忌,对高龄胆石病患者应持积极手术的观点,手术成功的关键是加强围手术期处理,正确把握手术时机。

高龄胆石病外科治疗责任编辑:刘老师    阅读:人次