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颅内动脉瘤外科治疗范文

颅内动脉瘤外科治疗

【摘要目的探索颅内动脉瘤的临床特征及显微外科治疗。方法回顾性分析49例采用显微外科治疗的颅内动脉瘤患者的临床资料。结果出院时临床状况良好者44例,轻度偏瘫者2例,眼睑下垂无改善者2例,神志清楚但生活自理能力差者1例。3例术后脑积水经分流术后恢复良好。结论显微手术直接夹闭动脉瘤是最可靠的治疗方法,CTA、MRA检查和术中发现动脉瘤的部位、大小、方向和外形基本相符,神经内窥镜的观察具有独特的优势,可保证夹闭满足。

【动脉瘤;CTA;MRA;显微外科;内窥镜

颅内动脉瘤是一种常见的脑血管疾病。在蛛网膜下腔出血的病人中,约有68%为动脉瘤破裂所致[1],动脉瘤居脑血管意外病人中的第三位,颅内动脉瘤破裂的死亡率很高,保守治疗颅内动脉瘤,结果3年内2/3的病人死亡,其中88%死于动脉瘤再度破裂[2]。我科自2001~2005年应用显微外科技术治疗49例颅内动脉瘤,取得良好的效果,现报告如下。

1资料和方法

1.1一般资料49例中男22例,女27例,年龄23~62岁,平均41.9岁。

1.2临床表现38例以蛛网膜下腔出血(SAH)为首发症状,视力减退1例,眼睑下垂3例,脑出血7例。病情按Hunt-Hess分级,0级5例,Ⅰ级9例,Ⅱ级16例,Ⅲ级15例,Ⅳ级4例。

1.3影像学检查术前全部病人行CTA、MRA和DSA检查,均显示颅内动脉瘤,证实SAH者38例,发现脑内血肿7例,合并脑室血肿3例,其中脑室扩大2例。11例术前行CTA检查,17例术前行MRA检查,24例术前行DSA检查,均发现动脉瘤,有3例经CTA或MRA检查示瘤颈和四周结构显示不清而再行DSA检查。其中前交通动脉瘤15例,大脑中动脉瘤6例,后交通动脉瘤19例,颈内动脉交叉部动脉瘤1例,颈内动脉虹吸部动脉瘤5例,眼动脉瘤1例,床突旁颈内动脉瘤2例。

1.4手术方法所有病人均行显微外科手术,采用翼点入路,显微镜下充分开放脑池,打开Liliequist膜,释放侧裂池、脚间池的脑脊液,清除脑池、侧裂、脑内凝血块,若颅压仍高,可行蛛网膜下腔引流或脑室外引流。术中常规给予甘露醇和过度通气,并适当降低血压。根据影像学资料所见找到载瘤动脉,发现动脉瘤,锐性分离动脉瘤四周粘连及瘤颈,眼动脉瘤和床突旁颈内动脉瘤需磨除部分颅底、前床突骨质才能显露瘤颈,瘤颈分离清楚后,选择合适动脉瘤夹夹闭,瘤颈较宽者,可用弱电流电凝瘤颈缩小后再行夹闭,检查是否夹闭完善,7例无法直接观测者,采用内窥镜观察,保证夹闭适当。6例动脉瘤直径较大或直接压迫动眼神经,夹闭后予以切除。

2结果

出院时临床状况良好者44例,轻度偏瘫者2例,眼睑下垂无改善者2例,神志清楚但生活自理能力差者1例。3例术后脑积水经分流术后恢复良好。

3讨论

在临床上颅内动脉瘤病例都是因动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血,经影像学检查才得以确诊,少数病人因动眼神经麻痹而求医才发现,极少数病人出现单侧视力视野的改变,既可因动脉瘤直接压迫动眼神经和视神经,又可因血流动力学的改变,因此即使较小的动脉瘤亦可引起相应的神经损害表现[3]。

影像学检查是诊断动脉瘤的重要手段,本组全部病例术前均行CTA或MRA或DSA检查,有16例经CTA或MRA检查后直接手术,发现术前了解的动脉瘤的部位、大小、方向和外形和术中所见基本相符。故笔者认为CTA和MRA检查在颅内动脉瘤的术前诊断中也有独特的优势,如检查时间短、方法简便、设备相对普及、检查费用低、对颅内血流动力学无影响,减少术前动脉瘤再次破裂可能。但对于动脉瘤较小、瘤颈和载瘤动脉或和四周血管结构显示不清时,仍需行DSA检查。

当颅内动脉瘤确诊后,通过显微手术直接夹闭动脉瘤是最可靠的治疗方法[4],翼点开颅术是当今显微神经外科领域中应用最广泛的开颅方法,这种开颅方式暴露良好,借助手术显微镜在脑池内进行各种手术操作比较方便,不易损伤脑组织和颅神经。本组病例全部采用这种开颅方法。切开硬脑膜后,先打开脑池的蛛网膜,耐心地吸除脑脊液,使脑组织塌陷,以获得良好的显露空间,仔细沿脑组织的固有间隙进行分离,到达动脉瘤区域时,避免用力牵拉,防止撕破动脉瘤壁的粘连而导致出血。

前交通动脉瘤在打开侧裂池后开放颈动脉池,沿颈内动脉走行打开终板池显露A1段,必要时可夹闭A1段以控制血流,根据影像学资料判定动脉瘤的位置及血管走向找到动脉瘤,游离出瘤颈后予以夹闭,后交通动脉瘤和大脑中动脉瘤打开相应脑池均能发现瘤颈,游离出其近心端以备需临时阻断,显露妥当后夹闭瘤颈,对于眼动脉瘤、虹吸部和床突旁动脉瘤,需用高速磨钻磨除部分前床突和颅底骨质才能显露瘤颈并夹闭。有的动脉瘤瘤体和四周脑组织、蛛网膜甚至硬脑膜粘连紧密,不易分离,此时要耐心地锐性分离粘连,充分显露瘤颈后方能置放动脉瘤夹。给瘤颈上动脉瘤夹时,要注重瘤夹的方向,并根据动脉瘤的大小和方向选择合适的动脉瘤夹,避免夹闭不完全、误夹正常血管神经、瘤夹滑脱或者损伤载瘤动脉。有的因动脉瘤的方向关系而无法在显微镜下观察到夹闭情况的,可利用神经内窥镜的鱼眼效应而观察到,及时调整瘤夹的方向,保证夹闭满足。为了防治血管痉挛,夹闭动脉瘤后常规用一罂粟碱棉片覆盖颈内动脉片刻,并于术后使用尼莫地平治疗1周,有利于减少术后脑血管痉挛的发生。