美章网 资料文库 缩窄性心包炎外科治疗范文

缩窄性心包炎外科治疗范文

缩窄性心包炎外科治疗

【心包炎,缩窄性;外科治疗

【心包炎,缩窄性;外科治疗

1临床资料

199406/200212,我科收治缩窄性心包炎43(男31,女12)例,年龄13~65岁,病程6mo~8a,平均38mo,1a内心包积液史16例,结核病史10例,胃癌病史2例,心包转移性腺癌而未找到原发灶1例,左上中心性肺癌心包转移2例,肿瘤术后放疗史7例,细菌性心包炎史21例,合并室间隔缺损1例.主要症状为心悸、胸闷、乏力、腹胀、食欲下降.主要体征为颈静脉怒张、肝脾肿大、腹水、双下肢水肿、心率增快(≥90次/min)、脉压差缩小(≤20mmHg,1mmHg=0.133kPa),心尖搏动消失、心音遥远,胸水者7例.心电图示ST段改变40例,心率失常11例.四周静脉压18~52cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),合并糖尿病6例.手术均采用气管插管、静脉复合麻醉下正中切口行心包大部分切除术,1例同期行室间隔缺损修补术,2例行心包内左全肺加心包切除.心包增厚3~15mm,心包内局限性积脓者15例,干酪样坏死物质8例,心包钙化者4例,房室沟内有环行缩窄者7例.右室流出道撕裂1例,术后心率失常3例.术后早期中心静脉压平均下降13.5cmH2O.围手术期死亡1例系放疗患者,1a内死亡3(左中心性肺癌2,转移性腺癌1)例,死亡率9.3%.余患者术后症状改善明显,心功能多恢复至Ⅰ,Ⅱ级.

2讨论

缩窄性心包炎的病因并不完全清楚,非特异性的原因占首位.本组经病理证实结核性10例,占23.26%;非特异性21例,占48.84%;癌性及放疗所致12例,占27.90%.心包组织病理检查是鉴别心包炎病因的重要方法.随着恶性肿瘤发病率的上升和放射治疗强度的增加,胸部放疗已成为慢性缩窄性心包炎的主要病因之一[1].

目前慢性缩窄性心包炎的治疗仍以手术为主,疗效确切[2].正中切口可取得较好的术后血流动力学效果.原因可能和正中切口剥离更广泛、充分松解了上下腔入口有关.且手术显露充分、易于处理出血、术后并发症较少.其剥除顺序和范围多遵循先左后右、先流出道后流入道、双侧心包剥除在保护膈神经的前提下达双侧肺静脉水平,充分游离心尖、上下腔静脉入口[3],尽可能切除膈面心包,防止术后再粘连.对心包粘连致密、嵌入心肌者应做岛状剥脱,防止十字切开再粘连,减少锁枷样心包对心脏舒张的限制.剥脱右室流出道及肺动脉根部时应仔细、轻柔、防止发生大出血.本组1例撕裂右室流出道,因其壁薄,缝合困难,用增厚心包片和主肺间隔缝合加压止血获得成功,所以不应急于剪除剥脱之增厚心包.

术后低心排是缩窄性心包炎常见的死亡原因.正确、有效的围手术期处理对降低手术死亡率有重要意义摘要:①术前加强营养,改善心脏功能;间断输入白蛋白,提高胶体渗透压,同时加强强心利尿治疗,改善心肌收缩力,减轻组织水肿;反复抽放胸腹水,有效降低术后回心血量.②术中术后持续监测有创动、静脉压.控制液体入量,积极强心利尿,防治心力衰竭,减少术后早期死亡;同时维持水电解质平衡,正确使用呼吸机.对结核性患者应进行正规抗结核治疗[2,4].

总之,对于慢性缩窄性心包炎,术中将缩窄的心包彻底松解、切除是治疗该病的关键.同时术中、术后正确有效的处理和心功能的维护,也是手术成功的关键,且能明显降低死亡率.