和法辨治糖尿病性周围神经病变分析范文

摘要:糖尿病性周围神经病变是糖尿病的常见并发症，在临床上其治疗主以祛风散寒、通络止痛为法，虽多可使症状缓解，但部分患者仍然难以取得满意效果。阅读《伤寒杂病论》中关于柴胡桂枝汤及黄芪桂枝五物汤方证的相关论述，发现二者均运用和法，扶正达邪，均可用于治疗关节疼痛或麻木不仁之证，与糖尿病性周围神经病变的病机特点及临床表现极其相似，于临证之中，亦有可相参之处。故此提出基于和法辨治糖尿病性周围神经病变，以和为主，以缓济急，以巧取胜，在其治疗大法的基础上，把握虚实，审证求因，辨证论治，多有效验。今结合典型案例，对该治法略作探讨。

关键词:和法;糖尿病性周围神经病变;柴胡桂枝汤;黄芪桂枝

五物汤糖尿病性周围神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症，临床表现以感觉神经和自主神经症状为主，如手足麻木、疼痛、袜套样感觉减退等，严重影响着糖尿病患者的生活质量。该病归属于中医学“血痹”“痹证”等范畴，在治疗上常以祛风散寒，通络止痛为主。但该病病因病机与一般风湿关节痹证不同，多伴有少阳枢机不利或脾肾亏虚、气血失和，故病变部位深浅不一，病机属性复杂。若以常法攻伐太过，则肠胃受损，病反不治，不少患者因脾土不固，不耐峻剂而难获痊愈。因此，在治疗糖尿病性周围神经病变时应拓宽思路，另辟蹊径，执持圆通。笔者通过临床观察，结合《伤寒杂病论》中的相关论述，从和法论治该病，取得较好疗效，兹简述如下。

1挖掘经方，溯求和法

和法，有调和、调理、协调、沟通等含义，是运用和解疏泄的方法，祛除病邪，调整机体，扶助正气，使表里、上下、脏腑、气血、阴阳和调的治疗大法［1］。在《伤寒论》和《金匮要略》中突出表现在柴胡桂枝汤和黄芪桂枝五物汤的论述中。

1.1柴胡桂枝，调畅气机柴胡桂枝汤见于《伤寒论•辨太阳病脉证并治下》:“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”“支节”，方有执《伤寒论条辨》云:“支节，四肢百节也。”张锡驹则认为“支者，经脉之支也，节者，骨节之交也。”所以，支节不仅单指关节，还包括调控关节的经脉［2］。故而柴胡桂枝汤可用于治疗少阳枢机不利，营卫失和，正邪交争所致的关节疼痛。《伤寒论•辨发汗后病脉证并治》载:“发汗多，亡阳谵语者，不可下，与柴胡桂枝汤，和其荣卫，以通津液，后自愈。”可见柴胡桂枝汤不仅能调和营卫，还可以通达津液，故可以用于治疗糖尿病证属阴虚火旺，营阴内耗，津液输布不利者。柴胡桂枝汤为小柴胡汤与桂枝汤合方而成，因太、少之证俱微，故各取原量之半，为内和少阳、外解太阳之法。由于本方兼治太阳和少阳两经之病，所以临床应用颇为广泛［3］。其既具桂枝汤调和营卫以调理脾胃阴阳之功，又兼小柴胡汤主枢而调畅经脉气血、祛邪外达并抑肝扶脾之能，既理气血阴阳，又疏利阴阳表里之枢机而使机体返归于平。

1.2芪桂五物，通补气血《金匮要略•血痹虚劳病脉证并治》:“问曰:血痹病从何得之?师曰:夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩，在寸口、关上小紧，宜针引阳气，令脉和紧去则愈。血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”血痹的病因病机是内虚外实，风邪入于血分，阳微血滞。症状为肌肤、手足肢体末端麻木不仁，如风痹状。糖尿病患者之偏于气血阴阳俱虚者，营卫不固，易为风邪所感，加之糖尿病病程后期血脉瘀阻，多见身体不仁，如风痹状，与血痹病机相合，可从血痹论治。黄芪桂枝五物汤，为甘温之剂，从后天入手，补益气血，调和营卫。卫气根源于下焦，滋养于中焦，开发于上焦;营气化生于中焦，开达于上焦;营卫互根互用，“营卫同行经脉中，阴自在内为阳之守，阳自在外为阴之护，所谓并行不悖也”［4］。如刘长青运用加味黄芪桂枝五物汤治疗糖尿病性神经病变40例，对其麻疼症状效果确切，且该方药的现代药理研究比较深入，安全性较高，无服药相关不良事件报道［5］。柴胡桂枝汤、黄芪桂枝五物汤二者于立法组方之上均体现了中医和法，均具扶正达邪之功，均可用于治疗关节疼痛或麻木不仁之证。区别仅在前者和解少阳，调和营卫，以调节气机升降出入为主，后者益气和营，甘温通阳，以补卫气，和营血，行血滞为主。通过辨证，两方在糖尿病性周围神经病变的治疗中均可取得满意疗效。

2把握虚实，审证求因

糖尿病性周围神经病变系全身疾病的局部表现，属虚实夹杂之证，病情复杂。糖尿病病性本多以虚弱、失调为主，尤其病至中后期，血糖控制不佳，微循环损伤加剧，消耗增加，常合并有不同程度的心、脑、肾病变，多脏受累，难以入手。和法是以和为主，以缓济急，以巧取胜的治疗策略，是适合于糖尿病性周围神经病变的总体大法。但在和法具体运用上要根据病证演化发展的不同，有侧重的进行实施。特别是对虚实的辨治要明确，针对具体患者所选用的治法要有所侧重。

2.1和法之义，内容丰富

和法，作为中医临证八法之一，根源于中国古代最具特色的“和”的哲学思想，是中华民族普遍认可的人文精神。其强调采用药物、针灸等具偏颇之性的治疗手段和方法，使机体失和之阴阳、气血、表里、上下及脏腑经络等趋“和”。其思想旨在淡化“实体”观念，从“关系”上把握生命现象的深刻内涵，与西方哲学以实体本体论为核心存在显著区别［6］。张仲景运用和法内容极其丰富，堪称典范，在《伤寒论》和《金匮要略》中就有“和阴阳”“和荣卫”“和胃气”“和少阳”“和津液”“和表里”“和上下”等的不同。虚损者，或温而和之，或补而和之，或消而和之，或兼表而和，使气血充足，运行流畅，则阴平阳秘，精神乃治。对于糖尿病性周围神经病变，因其多虚实夹杂，故更要灵活运用，随证治之。如张景岳所言:“和方之制，和其不和者也。凡病兼虚者，补而和之;兼滞者，行而和之;兼寒者，温而和之;兼热者，凉而和之。和之为义广矣，亦犹土兼四气，其于补泻温凉之用，无所不及，务在调平元气，不失中和之为贵也。”唐容川善用和法，为内伤杂病和法之重要发展。他指出:“表则和其肺气，里者和其肝气，而尤照顾脾肾之气。或补阴以和阳，或损阳以和阴。或逐瘀以和血，或泻水以和气。或补泻兼施，或寒热互用。许多妙义，未能尽举。”他强调和法的妙义在于调和肝肺，调和阴阳，调和气血，补泻兼施，寒热互用等，推崇运用小柴胡汤加减治疗内伤杂病，“诚谓补前贤之未备，拓后学之门径”［7，8］。

2.2临床应用，随证加减

糖尿病性周围神经病变属内伤杂病范畴，在临床表现和病程演化中常见肝脾不和、肝肺不畅、营卫失调、阴阳偏损、寒热错杂等证。故在治疗上可奉柴胡桂枝汤及黄芪桂枝五物汤为圭臬，根据患者的具体情况，随证加减。对于病程较短，发病较急，疼痛剧烈，可兼有风寒外邪不去或寒热错杂并见之偏于实证者，其病机侧重于气机失常，营卫不和，宜用柴胡桂枝汤加减，从少阳、太阳入手，扶正达邪。而对于病程较长，发病较缓，以麻木为主疼痛较轻，或兼有疼痛，或袜套样感觉减退，血糖长期控制不佳之偏于虚证者，其病机侧重于气血亏虚，营血瘀滞，宜用黄芪桂枝五物汤加减，益气和营，温通血脉。此外，若病在气分或外邪偏重者宜用柴胡桂枝汤，若病在血分或正虚较甚者宜用黄芪桂枝五物汤。若患者在虚损基础上，兼见瘀血之征，络脉青紫，刺痛明显，当宗仲景“缓中补虚”之法，攻补兼施，祛瘀生新，使瘀血去、新血生，则痛麻自止。可于黄芪桂枝五物汤中酌加通络止痛药，甚至选用虫蚁搜剔之品，如地龙、土鳖虫、水蛭、虻虫等，通血络，消坚垒。

3验案

举隅患者某，男，57岁，2017年4月18日初诊。患者糖尿病病史20余年，于3月前无明显诱因出现左下肢麻木、疼痛、怕凉间作，曾查双下肢动脉彩超示双下肢动脉硬化闭塞症(左侧病情较重)，今为进一步系统治疗，故求治于中医。刻诊:患者神清，精神可，口干、口渴，左下肢麻木、疼痛、怕凉，纳可，寐欠安，二便调，舌淡红，苔黄腻，脉沉细。患者以二甲双胍片0.5g每日3次，阿卡波糖片50mg每日3次餐中服，诺和龙片2mg每日3次，血糖控制在空腹8～10mmol/L，餐后血糖未监测。西医诊断:2型糖尿病性周围神经病变、2型糖尿病性周围血管病;中医诊断:消渴病痹症，证属阳气不足，血虚寒凝;治以温阳通络，养血散寒之法;处以黄芪桂枝五物汤合当归四逆汤合方化裁，用药如下:黄芪60g，桂枝30g，白芍30g，甘草10g，干姜10g，当归20g，细辛3g，小通草20g，大枣3枚，土鳖虫10g，醋乳香10g，牛膝20g。7剂，水煎服，日1剂，每次150ml。7日后患者复诊，诉服药后左下肢怕凉缓解，但麻木、疼痛之感均未见明显改善，且以麻木为主，左前脚掌麻木感尤甚。处方仍遵芪归五物法，于上方加木瓜30g，藤茶20g，五爪龙20g，烫狗脊30g，盐杜仲20g，槲寄生20g，续断20g，烫水蛭6g，鸡血藤60g，青风藤15g，宽筋藤30g，炒芥子15g，地龙15g，天麻15g，继服7剂。三诊时患者诉左下肢麻木、疼痛较前明显好转，药已中的，效不更方，上方继服7剂。按:本案患者主证为左下肢麻木、疼痛，符合血痹“外证身体不仁，如风痹状”的典型表现，且伴有左下肢怕凉，为阳虚之象，故而在治疗上应温阳与养血并重，处以黄芪桂枝五物汤合当归四逆汤化裁。黄芪桂枝五物汤为治疗血痹重证之主方，可助阳和营，益气祛风，方中重用黄芪甘温益气，桂枝温散行血，芍药和营理血，大枣调和营卫，以干姜易生姜更增温通经络之功;当归四逆汤补中益气，养血和血，通草导热下行，以畅血行。二诊时疗效不佳，分析其原因有二:其一，该病缠绵已久，久病入络，且已有器质性病变，故难以速愈。其二，患者因个人原因，拒绝针灸，但血痹治疗时，若针药并用，内外同治，则可明显提高临床疗效。因辨病辨证准确无误，故仍遵原法，于原方基础之上，加入疏通经络、补益肝肾之品，标本兼顾，故三诊时疗效已见。患者病已向愈，守方续服，以期全功。

参考文献

［1］郭鹏，孔伟，王振国．和法的概念及其实质浅论［J］．山东中医药大学学报，2006，30(6):436-438.

［2］王鸿度，张丰正，游慧，等．“少阳主骨”理论考辨［J］．中国针灸，2008，28(6):469-471.

［3］王雪茜，刘晓倩，王冬，等．王庆国运用《伤寒论》中“柴胡汤类方”证治经验［J］．中华中医药杂志，2016，31(11):4553-4554.

［4］黄菁．《金匮要略》中和法的运用［J］．时珍国医国药，2009，20(2):495-496.

［5］刘长青．加味黄芪桂枝五物汤治疗糖尿病神经病变40例临床观察［J］．天津中医药，2016，33(9):536-537.

［6］耿彦婷，王欢，宋庆桥，等．基于“和”哲学的中医“和”思维探究［J］．中华中医药杂志，2017，32(6):2376-2379.

［7］田永衍，王庆其，凌鹏．张仲景之后医家对“和”法的发展［J］．中医杂志，2013，54(19):1630-1632.

［8］泥虎林，张庆祥．《血证论》应用小柴胡汤浅探［J］．山东中医药大学学报，2010，34(2):164-165.

作者：崔文澜1；郝征2