中西医治疗糖尿病胃轻瘫研究范文

【摘要】糖尿病胃轻瘫(DGP)是糖尿病的常见并发症之一，也是造成胃轻瘫的主要原因，严重影响了糖尿病患者的生活质量及血糖控制。中医认为本病以脾气虚弱、运化无力为本，气滞、湿阻、痰浊、血瘀、食积等引起胃失和降为标，本虚标实，病位多责之于脾、胃及肝，中医辨证论治及针灸治疗均显示出较好的临床疗效。西医目前多应用促胃动力药及止吐药。促胃动力药可缓解DGP症状、改善胃排空;止吐药可缓解恶心、呕吐等症状，但对胃排空延迟本身无明显改善。文章就近年来中西医治疗糖尿病胃轻瘫的研究进展进行综述。

【关键词】糖尿病;胃轻瘫;中西医;综述

1中医治疗

根据DGP的临床表现，当属中医“消渴”兼“痞满”“呕吐”“胃缓”“胃痛”“胃反”等范畴，多数学者认为本病的发生源于消渴病日久，阴损气耗，加之消渴病迁延不愈，久服药物伤及脾胃，且患者久病精神心理负担较重，致使肝郁气滞，肝木克土，均可致中焦健运失司，脾气不升，胃气不降，发为本病;肝郁脾虚，胃失和降，日久又可致痰浊、瘀血等病理产物。本病以脾气虚弱、运化无力为本，气滞、湿阻、痰浊、血瘀、食积等引起胃失和降为标，病性为本虚标实，虚实夹杂，病位多责之于脾、胃及肝。

1．1辨证分型及辨证论治

周萌认为，从痞满论治DGP可分为6个证型:脾胃虚弱证，治宜补气健脾，升清降浊，方用补中益气汤加减;肝郁气滞证，治宜疏肝理气，健脾和胃，方用柴胡疏肝散加减;胃阴不足证，治宜滋水涵木，和胃降逆，方用一贯煎加味;饮食停滞证，治宜消食和胃，行气消痞，方用保和丸加减;气滞血瘀证，治宜疏肝理气，活血化瘀，方用血府逐瘀汤;气虚阳微证，治宜温补脾胃，方用补气运脾汤加减。葛香花等认为本病属于中医消渴病胃痞的范畴，将DGP分为痰湿内阻型、脾虚痰凝型、肝胃郁热型、脾胃虚弱型、肝气郁滞型5型进行辨证论治，取得了良好的疗效。仝小林认为DGP的不同分期治疗重点不同，急性期以消除呕吐、胃胀等主症为主，病情缓解后，根据患者体质及主证、兼证等确定患者的中医证型，常见中医辨证分型为中焦壅滞、寒热错杂，中焦虚寒、脾肾阳衰，脾胃虚弱、痰湿阻滞;认为中焦虚寒是DGP中后期的最常见证型，并以附子理中汤为主方治疗。董璐和骆凯将72例DGP患者分为湿热中阻证、脾胃气虚证、胃阴亏虚证3型治疗，其中湿热中阻者治以清热化湿、和胃降浊，方用黄芩滑石汤加味，脾胃气虚者治以健脾益气、行气升清，方用七味白术散加味，胃阴亏虚者治以滋阴养胃、醒脾和中，方用麦门冬汤加味，疗效显著。李革对102例DGP患者进行辨证治疗:脾胃虚弱型，治以健脾益胃，方选香砂六君子汤加焦三仙;肝胃不和型，治以疏肝和胃，方用柴胡疏肝散加百合、乌药;脾胃不和、寒热错杂型，治以寒热并治、调和肠胃，方选半夏泻心汤加味;胃阴不足型，治以滋阴养胃、降逆止呕，方选麦门冬汤加减，总有效率达96．08%。

1．2复方治疗

张文彩选用半夏泻心汤对38例DGP患者进行治疗，总有效率达94．73%。张庆伟认为本病多因患者久病及生活工作压力大，肝郁气滞，影响于脾，脾失健运，湿困于中焦，阻碍气机升降所致，治疗应以疏肝解郁，健脾益气为法;并将176例DGP患者随机分为治疗组和对照组，治疗组予以小柴胡汤加味，对照组口服吗叮啉及维生素B1，15天为1个疗程，4个疗程后结果显示，治疗组总有效率(97．9%)显著高于对照组(77．5%)(P＜0．05)。齐学林等［11］将80例胃阴亏虚型DGP患者随机分为治疗组和对照组各40例，在瑞格列奈片及盐酸二甲双胍片控制血糖的基础上，治疗组予以一贯煎加减，对照组加用莫沙必利分散片，2周后结果显示，两组治疗前后胃半排空时间及延迟时间比较差异均有统计学意义(P＜0．05或P＜0．01)，治疗组有效率(75．0%)高于对照组(62．5%)(P＜0．05)，认为一贯煎可以有效改善胃阴亏虚型DGP患者临床症状，促进胃排空。候全忠等将112例DGP患者随机分为治疗组和对照组各56例，治疗组采用加味香砂六君子汤，对照组采用多潘立酮治疗60d后结果显示，加味香砂六君子汤治疗DGP疗效显著，在改善患者症状及促进胃排空方面均优于对照组(P＜0．05)。刘晓琳和赵连皓采用四磨汤(沉香、乌药、槟榔、党参、天花粉)加减治疗DGP患者30例，与西沙比利及埃索美拉唑联合治疗对照组比较，治疗组临床总有效率显著高于对照组(P＜0．01)。吴湘萍等采用健脾化浊降逆方(人参10g，白术10g，苍术10g，茯苓12g，莪术10g，没药10g，半夏10g，厚朴10g，黄连10g，紫苏叶10g，甘草10g)治疗脾胃虚弱型DGP患者150例，并与150例多潘立酮治疗患者对照观察，4周后结果显示治疗组总有效率明显高于对照组，2组治疗后中医证候积分与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P＜0．05)，且治疗组低于对照组(P＜0．05)，认为健脾化浊降逆方治疗DGP比单纯西药治疗疗效显著。李启军采用柴胡疏肝散治疗DGP，亦取得了良好的临床效果，优于多潘立酮对照组。

1．3针灸针灸治疗

DGP具有一定的临床疗效，结合中药治疗，能够起到相辅相成的作用，对食入即吐、不能服药者尤为适合。近年来临床及实验研究证实，针刺、灸法、电针、温针灸、穴位注射、穴位埋线、穴位敷贴等针灸疗法单独或者联合中药及西药治疗DGP，均取得了良好的临床效果。何虹等通过检索近10年来针灸治疗DGP的临床随机对照试验，并作Meta分析结果显示，针灸可提高DGP治疗的有效率，且安全性好，疗效更稳定。牟建蛟等通过对近10年来针灸治疗DGP的文献中应用的穴位进行统计分析发现，主穴最常用的腧穴依次有中脘、足三里、内关、三阴交、天枢。配穴选取上，经络辨证取穴最多的为任脉、脾经、胃经、心包经、肝经、膀胱经;辨证分型取穴，主要分为脾胃虚弱、肝气犯胃、胃阴不足、痰浊上逆四型，脾胃虚弱型多选用脾俞、胃俞，肝气犯胃则多选用太冲、阳陵泉，胃阴不足型，多选用太溪、内庭，痰浊上逆选用丰隆、阴陵泉。

2西医治疗

2．1一般治疗

饮食调整是糖尿病胃轻瘫患者综合性治疗中的最基本措施，合理的饮食不仅可以维持水、电解质平衡，缓解DGP的症状，并有利于患者的血糖控制，减轻或避免血糖波动。2013年美国国立卫生研究院(NIH)的《胃轻瘫临床管理指南》建议，胃轻瘫患者应少量多次摄入低脂、低纤维饮食;如无法耐受固体食物，应摄入均质或流质食物;如进食量无法满足水、电解质和营养物质需要，则应予以肠内营养;不优先考虑采用肠外营养治疗胃轻瘫。此外，碳酸饮料可加重腹胀，烟酒可影响胃排空，均应避免。研究表明，急性高血糖本身即具有破坏胃排空的作用，而长期良好的血糖控制对糖尿病胃轻瘫患者的影响尚有争议。但考虑长期良好的血糖控制可改善糖尿病患者远期预后，故良好的血糖控制对DGP患者亦至关重要。此外，一些影响胃排空的降糖药物应避免使用，如二甲双胍、阿卡波糖等均有胃肠道反应，胰淀素类似物及GLP－1类似物亦可影响胃排空。对于饮食调整后症状仍无法缓解的患者，需要考虑药物治疗。目前常用的药物主要有促胃动力药及止吐药。促胃动力药可缓解DGP症状、改善胃排空;止吐药可缓解恶心、呕吐等症状，但对胃排空延迟本身无效。

2．2促胃动力药

2．2．1甲氧氯普胺

甲氧氯普胺是治疗胃轻瘫的一线用药，是唯一获得美国食品药物监督管理局(FDA)批准的用于治疗胃轻瘫的药物，可阻断外周及中枢多巴胺受体，加速胃排空，具有中枢性止吐作用，但临床应用不应超过12周［1］。甲氧氯普胺有口服、肌内和静脉注射等多种剂型，对于存在严重呕吐导致药物吸收障碍的患者可以考虑肌内或静脉注射。其常见不良反应有昏睡、疲怠无力、烦躁不安、抑郁和锥体外系反应等。据报道，甲氧氯普胺相关的迟发型运动障碍发生率小于1%，肌张力障碍发生率约0．2%。尽管发生率不高，但临床中仍应予以重视，并对患者进行宣传教育，以便在出现不良反应时及时停药。

2．2．2多巴胺受体拮抗剂

多潘立酮为外周多巴胺受体拮抗剂，与甲氧氯普胺疗效相似，但中枢神经系统不良反应发生率低，多项研究显示其可显著改善胃轻瘫患者恶心、呕吐等症状，在不能耐受甲氧氯普胺的患者可考虑使用。但要注意的是，多潘立酮可延长Q－T间期，因此在使用前及使用过程中应注意查心电图，以便及时停药。

2．2．3胃动素受体激动剂

红霉素是一种大环内酯类的抗生素，也是胃动素受体激动剂，由于胃动素受体存在于胃及十二指肠，故红霉素可加速胃的排空。常见不良反应有恶心、呕吐、腹泻等，偶可有上消化道出血，发生率与剂量有关。在住院患者中，可以考虑静脉给予红霉素以治疗胃轻瘫。口服红霉素亦有效，但因其可发生快速耐药反应，影响长期用药效果。阿奇霉素、克拉霉素等大环内酯类抗生素在胃轻瘫的治疗中应用较少。此外，新型的胃动素受体激动剂GSK－962040显示了良好的应用前景，现已进入二期临床研究。

2．2．45－羟色胺受体激动剂

西沙比利等旧一代5羟色胺受体激动剂，因受体选择性较差，且心血管风险较高，现临床中已停止使用。新一代5羟色胺受体激动剂如普卢卡必利、naronapride，velusetrag和YKP10811等均在研究中，但尚缺乏大规模临床试验数据支持。

2．3改善症状类药物止吐药可以缓解

DGP患者的症状，但并不能改善胃动力及胃排空。止吐药物在胃轻瘫患者中的研究相对较少，临床应用多基于其在治疗非特异性恶心和呕吐以及化疗导致的呕吐方面的疗效。止吐药物包括吩噻嗪类药物(如普鲁氯嗪、曲美苄胺等)、抗胆碱能药物(如东莨菪碱)、组胺H1受体拮抗剂(如异丙嗪)、5－羟色胺3(5－HT3)受体拮抗剂(如昂丹司琼、格雷司琼、多拉司琼)等。吩噻嗪类药物因价格相对便宜，临床应用广泛，但其与其他药物临床疗效对比研究较少。东莨菪碱透皮贴剂可维持相对稳定的药物浓度及疗效，无须担心口服药物后出现的恶心、呕吐，但应注意的是，在胃轻瘫患者中应用有可能导致胃肠蠕动减慢。异丙嗪虽然存在QT间期延长等风险，但临床仍广泛应用，研究表明，其疗效与甲氧氯普胺及昂丹司琼相近。5－HT3受体拮抗剂昂丹司琼及格拉司琼临床应用较多，有研究表明，昂丹司琼疗效和甲氧氯普胺及异丙嗪相近，但并不能改善健康人群及糖尿病胃轻瘫患者的胃排空。

2．4非药物治疗

一项meta分析结果表明，胃电刺激疗法是一种有效且安全的治疗糖尿病胃轻瘫的方法，对患者的症状严重程度及胃排空均有改善作用。2013NIH指南推荐，糖尿病胃轻瘫患者如出现难治性的恶心、呕吐症状，可以考虑采用胃电刺激疗法。有研究表明，幽门成形术可改善胃轻瘫患者的症状，加速胃排空。但目前幽门成形术和胃空肠吻合术等手术疗法通常仅应用于治疗经过严格筛选的难治性胃轻瘫患者。非药物疗法的有效性、安全性及临床应用价值尚需进一步的研究。

2．5心理治疗

蒋文等调查研究发现糖尿病胃轻瘫患者存在着严重的心理卫生障碍，主要表现为焦虑、敌对、偏执、强迫等症状。2013年NIH指南中推荐，对于存在难治性恶心、呕吐的胃轻瘫患者，可考虑使用去甲替林等三环类抗抑郁药物缓解症状，但阿米替林等药物本身具有抗胆碱能作用，可能延缓胃排空，应避免使用。但近年的一项多中心随机对照试验结果显示，去甲替林对特发性胃轻瘫患者的疗效并不优于安慰剂。三环类抗抑郁药物治疗胃轻瘫的有效性仍有待进一步研究。

3小结与展望

DGP是糖尿病常见的慢性并发症之一。糖尿病患者并发DGP不仅严重影响了患者的生活质量，还可影响口服药物的吸收，使胰岛素注射剂量及时间与进食不相匹配，给治疗带来困难，导致不可预测的血糖波动，加速病情进展。西医方面，由于本病的发病机制尚未完全阐明，目前仍缺乏理想的治疗药物。消化系统疾病是中医治疗的优势病种，近年来中医药治疗DGP取得可喜的进展，中药或针灸治疗均可以明显改善胃轻瘫的症状，且副作用较小。但也存在着一些问题和不足之处:目前国内关于DGP尚无统一明确的诊断标准和疗效标准，不利于开展DGP的筛选与治疗评价，制约了对DGP深入、系统的研究;对DGP的基础研究不足，对药物作用机制研究缺乏，缺乏大样本临床研究，多数文献仅限于小样本临床疗效观察，主观判断较多，缺乏特异性、敏感性的指标。DGP患者大多存在严重的恶心呕吐症状，而中药汤药大多口感欠佳，如何把中医药同现代科学技术联系起来，开发出疗效突出、不良反应小、方便使用且质量可控的中药新药制剂，以便更好地发挥中医药作用，是未来研究的一个方向。

参考文献

［1］蒋文，汪君，李清红，等．糖尿病胃轻瘫患者的心理因素分析［J］．解放军护理杂志，2009，26(8B):33－34．

［2］周萌．从痞满论治糖尿病胃轻瘫的思路［J］．河南中医，2008，28(3):15－16．

［3］葛香花，陈文博，葛彩玲．中医药治疗糖尿病胃轻瘫60例［J］．中国中医药现代远程教育，2012，10(12):15．

［4］逄冰，，李君玲，等．仝小林教授治疗糖尿病性胃轻瘫经验［J］．中华中医药杂志，2014，29(7):2246－2249．

［5］董璐，骆凯．糖尿病性胃轻瘫中医辨证治疗72例［J］．辽宁医学院学报，2012，33(3):242－243．

［6］李革．中医辨证治疗糖尿病胃轻瘫102例［J］．中国中医急症，2007，16(5):614－615．

［7］张文彩．半夏泻心汤治疗糖尿病胃轻瘫38例［J］．中国中西医结合消化杂志，2008，16(1):56．

［8］张庆伟．小柴胡汤加味治疗2型糖尿病胃轻瘫96例［J］．中医杂志，2007，48(7):585．

［9］齐学林，杨亚锋，黄晓红．一贯煎联合西药治疗胃阴亏虚型糖尿病胃轻瘫患者40例临床观察［J］．中医杂志，2012，53(18):1566－1569．

［10］侯全忠，张强，晏桂华．加味香砂六君子汤治疗糖尿病胃轻瘫56例临床观察［J］．新中医，2010，42(12):17－19．

［11］刘晓琳，赵连皓．四磨汤加减治疗糖尿病胃轻瘫30例［J］．陕西中医，2011，32(6):701－702．

［12］吴湘萍，侯广旺，陈立新，等．健脾化浊降逆方治疗脾胃虚弱型糖尿病胃轻瘫150例临床观察［J］．河北中医，2012，34(3):353－354．

［13］李启军．柴胡疏肝汤治疗糖尿病性胃轻瘫46例临床观察［J］．中国实用医药，2011，6(24):170－171．

［14］葛佳伊，姜跃炜，王东煜，等．温针灸对糖尿病胃轻瘫患者胃肠激素的影响［J］．中华全科医学，2016，14(2):298－299．

［15］贺凤娥，万全荃，林亚平，等．电针对糖尿病性胃轻瘫模型大鼠INS水平和CCK含量的影响［J］．上海针灸杂志，2016，35(1):81－84．

［16］何虹，李珂，张林，等．针灸治疗糖尿病性胃轻瘫的系统评价［J］．针灸临床杂志，2015，31(8):46－50．

［17］牟建蛟，王琼，曾绍凡，等．针刺治疗糖尿病胃轻瘫的取穴规律文献研究［J］．世界科学技术—中医药现代化，2014(7):1672－1674.

作者：王超；梁晓春