鼻腔NK/T细胞淋巴瘤的生物学特性范文

【摘要】

目的:回顾性分析30例早期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤的生物学行为特点，为临床放疗靶区的设计提供参考。方法:收集2005年3月至2013年9月间收治的30例经病理证实为早期原发于鼻腔的NK/T细胞淋巴瘤患者的资料，根据AnnArbor分期标准，所有患者均为IE/IIE期且都有影像检查资料可查，并以影像学为标准分析邻近受侵器官和结构的数目，同时分析颈部淋巴结的转移情况。结果:鼻腔周围结构受侵患者占所有患者的比例为76．7%(23/30)，其具体受侵如下:上颌窦为36．6%、筛窦与鼻咽同为30%、鼻翼为20%、翼突与蝶窦同为10%，翼腭窝及额窦、硬腭、眼眶、口咽同为3．3%;头颈部淋巴结转移的患者占所有患者的比例为46．7%(14/30)，其具体转移如下:I区与II区同为26．7%，III区为10%，VIIa为6．7%，IV区与IX同为3．3%。结论:在早期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤放射治疗时，其靶区的勾画应该考虑受侵和转移几率均较高的结构和区域。

【关键词】

鼻腔;NK/T细胞淋巴瘤;生物学特性

原发于鼻腔、鼻窦的非霍奇金淋巴瘤(NHL)是一种特殊类型的淋巴瘤，发病率占全部恶性淋巴瘤的2%～10%。亚洲地区发病人群中，以NK/T细胞来源多见，而B细胞来源则较少见［1－2］。放化疗对只伴有局部侵犯的早期病例疗效较好，而局部广泛、区域淋巴结浸润及远处播散病例疗效较差。本研究收集了30例病理证实为原发于鼻腔的早期NK/T细胞淋巴瘤患者的资料，并以影像学为标准分析其邻近受侵器官和结构的数目，并同时对颈部淋巴结的转移情况进行分析，以研究早期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤的生物学特性，为临床放疗靶区的设计提供参考。

1资料和方法

1．1临床资料收集2005年3月至2013年9月间在本院接受治疗的30例经病理证实为早期原发于鼻腔的NK/T细胞淋巴瘤患者的资料，男性患者20例，女性患者10例，性别比例为2∶1。患者的中位年龄为45岁，所有患者均根据AnnArbor标准分期为IE及IIE期，其中IE期患者为13例，IIE期患者为17例(见表1)，30例患者都有MRI影像检查资料可查。

1．2治疗方法因所收集的病例时间跨度较大，30例患者接受的治疗方式有所差别。其中单纯化疗者9例，单纯放疗者11者，化放疗结合的10例。放疗多采用高能光子线及电子线，照射范围和放疗剂量遵循以下原则:肿瘤局限于一侧鼻腔，未侵犯临近器官或组织的患者照射靶区包括双侧鼻腔、双侧前组筛窦和同侧上颌窦;肿瘤超出鼻腔时，靶区扩大至受累的临近器官或结构，如果前组筛窦受侵，应包括同侧后组筛窦。如果肿瘤临近后鼻孔或侵犯鼻咽，照射野应包括鼻咽。对于淋巴结的处理原则为IE期患者不必做颈部淋巴引流区预防照射，IIE期在原发病灶和受侵器官/结构照射时，需同时做双颈照射。每天按1．8～2Gy常规分割照射，中位剂量为55Gy。早年的化疗以CHOP、ECHOP方案为主，后期以GDP、DICE方案为主。Ⅰ期病例化疗4疗程，Ⅱ期化疗6疗程，如2疗程化疗后评价为无效者改用放疗或更改方案。

1．3影像学受侵的标准30例患者均有原始的MRI影像资料可以查询，且都行MRI的增强扫描。为了避免因不同人员阅读MRI影像资料而造成的观察者间变异，所有影像资料的阅读均由一名经验丰富的影像科主治医师完成。并对影像上临近器官或结构、颈部及咽后淋巴结受侵的判断定义如下:影像上明显的器官和结构受侵犯，T1WI肿瘤呈等信号，信号强度类似或稍低于肌肉;T2WI呈不均匀稍高信号，信号强度高于肌肉但低于鼻黏膜，增强后轻到中度不均匀强化。头颈部淋巴结的判定与上述影像表现一致，或伴有淋巴结融合成团、坏死等征象，如没有上述影像表现则要求淋巴结最大层面的最小直径需大于等于10mm。头颈部淋巴结受侵的分区根据GrégoireV等［3］的最新标准划分。

1．4受侵区域的划分将鼻腔的临近器官或结构划分为上颌窦、筛窦、鼻咽、鼻翼、翼突、蝶窦、翼腭窝、额窦、硬腭、眼眶、口咽。颈部淋巴结的划分则根据受侵的区域分为I区、II区、III区、IV区和IX区(面动脉淋巴结区)。

2结果

鼻腔周围结构受侵患者占所有患者的比例为76．7%(23/30)，不同结构受侵概率如下:上颌窦为36．6%、筛窦与鼻咽同为30%、鼻翼为20%、翼突与蝶窦同为10%，翼腭窝及额窦、硬腭、眼眶、口咽同为3．3%(见表2)。颈部淋巴结区域转移的患者占所有患者的比例为46．7%(14/30)，其具体转移如下:I区与II区同为26．7%，III区为10%，VIIa为6．7%，IV区与IX区同为3．3%(见表3)。

3讨论

鼻型NK/T细胞淋巴瘤绝大部分原发于鼻腔及临近器官，目前文献把原发于鼻腔的结外NK/T细胞淋巴瘤定义为原型，而发生于鼻腔以外的具有相同病理学特征的命名为鼻型，统称鼻型NK/T细胞淋巴瘤。本病早期临床表现不典型，常见症状为单侧鼻腔鼻塞、流涕，伴血涕或鼻出血，头痛或B症状(发热、消瘦、盗汗)。进行性发展可有鼻窦、眼眶、面颊部、颅骨侵犯，表现为鼻腔占位性病变、临近软组织广泛侵犯、溃疡及骨破坏。其中线部位的破坏较为突出，表现为鼻中隔穿孔、外鼻畸形，鼻梁洞穿性损伤或硬腭穿孔，甚至累及面部皮肤。颈部淋巴结播散，甚至向远处肝脾、肺脏、骨髓、肾上腺、睾丸等转移播散。晚期多因大出血、全身衰竭死亡。I、II期患者主要采用放疗、单纯放疗或化放疗综合治疗的5年OS(总生存)率仅30%～40%，单纯化疗则极易产生耐药性，化疗后部分患者虽可获得暂时的缓解，但仍极易复发。目前这种淋巴瘤尚无统一标准的治疗方案，因此近年来关于临床治疗的研究较多。和其他淋巴瘤一样，AnnArbor的分期标准仍然在NK/T细胞淋巴瘤分期中应用得最为广泛，但是对AnnArbor的分期标准是否适用于NK/T细胞淋巴瘤仍然存在着争议，目前对于广泛或弥漫性累及的III/IV期分期取得了较一致的认同，但对于较为早期的I/II期，局部侵犯是一个重要的决定因素。像其他结外淋巴瘤一样，AnnArbor分期系统没有考虑肿瘤的大小，I期既包括局限于鼻腔的小肿瘤，也包括广泛累及临近鼻窦和鼻咽结构的巨大肿瘤［4］。按照AnnArbor的分期系统，其中鼻腔NK/T细胞淋巴瘤I－II期发病率可占73%～84%，而NK/T细胞淋巴瘤患者者III－IV期可占68%［5］。因本研究的主要目的是分析早期患者鼻腔周围临近结构受侵犯的规律及头颈部淋巴结的转移规律，而III－IV期患者多为全身广泛转移，因此研究中排除了晚期的患者。

LeeJ等［6］报导本病以男性青壮年多见，本研究患者中男女比例为2∶1，中位年龄为45岁，与报道相似。研究共计30例患者，其中伴有鼻腔周围结构受侵的患者占到76．7%(23/30)的比例，而在这23例出现鼻腔周围结构受侵的患者中，进一步的分析所受侵结构在这23例患者中所占的比例得到以下的数据:上颌窦为47．8%(11/23)、筛窦与鼻咽同为39．1%(9/23)、鼻翼为26%(6/23)、翼突与蝶窦同为13%(3/23)，翼腭窝及额窦、硬腭、眼眶、口咽同为4．3%(1/23);同理，头颈部淋巴结区域转移的患者占所有患者的比例为46．7%(14/30)，进一步分析转移淋巴结在这14例患者中所占的比例得到以下的数据:I区与II区同为57．1%(8/14)，III区为21．4%(3/14)，VIIa为14．2%(2/14)，IV区与IX区同为7．1%(1/14)。由以上的数据可以得出以下的结论:①在鼻腔周围的结构中上颌窦、筛窦与鼻咽为受侵几率较高的部位。②颈部淋巴结中I区与II区的转移几率较高，但也观察到在其他区域也有较小的淋巴结出现，均未达到影像学的诊断标准，不过也不能排除其为阳性淋巴结的可能。③同时发现在鼻翼及面部皮肤受侵的患者中，2013年头颈部淋巴结最新分区中的IX区较易出现淋巴结转移，有关其受侵的数据及转移的几率将做更进一步的统计和分析。④另外也发现一个现象即当鼻咽部受侵时，颈部出现II区淋巴结转移的几率较高，在本次的30例患者中，有9例患者出现鼻咽部受侵，而这9例患者中又有5例伴有II区的淋巴结转移，达到55．5%(5/9)的比例，对于这样的现象本研究也将做进一步分析。由此通过本研究建议在早期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤放疗靶区的勾画中，结合个体化治疗的需求，应该适当考虑以下的因素:①鼻咽部受侵犯的几率较高，鼻咽部是否应当作为一个常规预防照射的区域;②在出现鼻翼部及面部皮肤广泛受侵时，是否应当将IX区作为预防照射的区;③当肿瘤临近后鼻孔或鼻咽部出现明显侵犯时，是否应当将颈部II区作为常规预防照射的区域。

而对于鼻腔NK/T细胞淋巴瘤的预后则有以下的研究，ThieblemontC等［7］认为年龄超过60岁是淋巴瘤的一个不利预后因素。MaHH等［8］认为局部侵犯范围对远期生存有显著影响。LiCC等［9］报道首程治疗后的CR率是影响预后的重要因素。研究人员对262例结外NK/T细胞淋巴瘤进行预后相关因素分析，多因素分析显示临床分期、区域淋巴结受累、B症状为其预后因素［10］。KimGE等［11］报导在143例I/II期头颈部血管中心性淋巴瘤中，单纯放疗组和综合治疗组的5年生存率分别为38%和35%，综合治疗组未提高生存率，主要的治疗失败是局部的治疗失败，而传统的全身性化疗未减少局部失控率和全身性转移。JaccardA等［12］认为对于初治的鼻腔NK/T细胞淋巴瘤患者应该争取及早获得完全缓解，近年来探索的含门冬酰胺酶的化疗方案，不论是作为一线方案还是二线方案均取得了较好的效果。

总之，鼻腔NK/T细胞淋巴瘤是恶性度很高的淋巴瘤亚型，临床治疗上需要探索更为有效的治疗药物和新的治疗方式，以提高首程治疗的CR率，改善远期生存率。

作者：蒋朝阳 王岩松 张伶 潘兴国 咸婧 单位：成都军区总医院肿瘤诊治中心放疗科