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胸腹腔镜联合手术治疗食管癌探讨

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摘要:目的客观评价胸腹腔镜联合手术治疗食管癌的近期临床疗效和安全性。方法回顾性分析行胸腹腔镜联合手术的93例食管癌(微创组)和同期行常规开放性手术的104例食管癌患者(开放组)的临床资料,分析其根治性及近期临床疗效差异。结果两组患者在性别、年龄和TNM分期等一般资料方面比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。微创组手术时间较开放组长(P<0.01),而在出血量、胸腔引流量以及胸管置留时间和住院时间方面优于开放组(均P<0.05)。微创组与开放组在淋巴结处理数、术后淋巴结转移率及胸腹腔淋巴结转移枚数方面比较,差异均有统计学意义(均P<0.05)。结论胸腹腔镜联合食管癌手术安全可行,根治性较好,近期疗效可靠。

关键词:食管肿瘤/外科学;食管切除术/方法;胸腔镜检查;腹腔镜检查;治疗结果

食管癌属于全球六大恶性肿瘤之一,食管癌在临床上的表现是吞咽梗阻感以及胸骨后的疼痛感[12]。目前的食管癌治疗最常用的方式为手术治疗,晚期患者与早中期患者不同,需要以放疗和化疗为主,但手术作为辅助治疗仍具有重要作用。目前常用的食管手术方式多为开放式手术,食管内翻拔托术、通过食管裂孔进行食管癌切除等小创口方法由于其较高的手术难度并不常用[3]。然而微创手术与开放性手术比较术后并发症小及死亡率降低的优势使其成为食管癌手术发展的必然道路。本研究通过胸腹腔镜联合手术与开放性手术对比研究,分析其治疗食管癌的实际根治性、近期临床疗效和安全性。

1资料与方法

1.1一般资料回顾性分析

2015年1月至2016年1月在本院进行胸腹腔镜联合手术的93例食管癌患者(微创组,中位年龄32岁)以及同期常规开放性手术104例食管癌患者(开放组,中位年龄35岁)的临床资料。患者TNM分期依据食管癌恶性肿瘤国际临床病期分期标准(第7版)[4]。两组患者在性别、年龄、TNM分期、肿瘤位置和术前并发症发生率等方面比较,差异均无统计学意义(均P>0.05,表1),具有可比性。

1.2纳入与排除标准

纳入标准:癌变部位在食管的中下段;临床分期为Ⅰ~Ⅲ期;经胃镜和活检确诊为食管癌;无颈部淋巴结肿大以及转移;无心、肺功能不全;无胸部和腹部手术史。排除标准:病变部位在食管的上段;已出现淋巴结肿大或者出现转移;有严、重心肺功能不全;有胸部或腹部手术史。

1.3研究方法

所有患者术前均行肝功能、肾功能、凝血、血常规、电解质和大便等常规检查,备皮,消毒,配血,并行抗生素感染预防措施,置胃管,排空胃。

1.3.1微创组

设备采用内镜、气腹机、腔镜手术器械、电凝钩、超声刀、钉仓、直线切割器和圆形吻合器。患者全身麻醉后,取左侧俯卧位,常规消毒铺巾,行胸腔镜操作,常规操作孔有4个,胸腔镜检查食管癌外侵及粘连情况,游离胸腔内食管。符合手术切除标准者,打开纵隔胸膜,游离食管,上至胸廓入口,下至食管裂孔,双重夹闭并切断奇静脉弓,进入食管后间隙,仔细清扫淋巴结,向上游离至胸廓入口与咽后间隙相通,沿右侧迷走神经前内侧及右侧锁骨下动脉下缘切开纵隔胸膜,清扫第2、4R、7组淋巴结;游离食管气管间隙,显露左喉返神经起始部,部分清扫淋巴结,进入食管后间隙胸内筋膜表面向下游离至隔肌并与腹膜后间隙相通。食管游离后,纵隔置引流管、胸管,关胸。将患者改为平卧位,消毒、铺巾,腹腔操作孔4个,游离胃,进行胃大、小弯侧、胃底部解离,游离腹段食管和贲门处,保留胃网膜右血管,上腹部做小切口,将胃提起,做成管状胃。颈部做小切口,将颈部食管游离,切断,将胃从纵隔拉至颈部与食管吻合,用器械或手工吻合[5]。按照全麻术后常规进行护理。

1.3.2开放组

传统三切口食管癌根治术,患者全麻后,左侧卧位,于右胸前外侧第4肋间作切口进胸,观察胸腔内情况,判断肿瘤是否有外侵,然后胸段食管游离和胸部相关淋巴结清扫,超声刀开纵隔胸膜,以胸段食管上下胸廓入口、食管裂孔为界,同时清扫淋巴结,暴露喉返神经充分,清扫喉返神经旁淋巴结,完成胸部手术,进行腹腔段食管游离和腹部相关淋巴结的清扫,游离胃并制成管状胃,在颈部胸骨上两横指处4cm作弧形切口行颈部吻合手术,切除组织送检[6]。按照全麻术后常规方式进行护理。

1.4统计学分析

采用SPSS20.0统计学软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差(珋x±s)表示,组间比较采用t检验。计数资料采用率表示,组间比较采用χ2检验。以P<005为差异具有统计学意义。

2结果

2.1围手术期临床资料

开放组手术时间较微创组短,差异具有统计学意义(P<0.05)。微创组在出血量、胸腔引流量以及胸管留置时间和住院时间方面优于开放组,差异均具有统计学意义(均P<0.05)。

2.2术后临床病理特征

两组患者均满足肿瘤根治性要求,贲门、胃小弯侧及胸腹段食管全切除,病灶完全切除,均无癌残留。在淋巴结处理数、术后淋巴结转移率及胸腹腔淋巴结转移数方面比较,差异均具有统计学意义(均P<005)。

2.3术后并发症及随访情况

微创组在术后出现胃排空障碍3例,肺部感染4例,并发症发生率为7.5%。开放组在术后出现膈疝2例,肺炎1例,吻合口瘘4例,并发症发生率为6.7%。微创组的术后并发症发生率与开放组比较,差异无统计学意义(χ2=1.042,P=0.652)。食管癌根治术后患者随访时间为2~14个月,(7.23±276)个月,中位数7个月。所有患者均无复发或转移。

3讨论

全世界每年约有22万例死于食管癌,中国食管癌发病率较高,男性多于女性,以>40岁居多[7]。目的为治愈的手术主要是食管切除术———人为切除包含病灶的部分或全部食管,分经裂孔(从颈和腹部同时进入)、开胸和三切口(经右胸、颈、腹)3种方式[812]。因为切除后食管缩短,一般将胃上提并与食管断段吻合或截取部分肠替代食管。对于已经扩散的肿瘤,以治愈为目的的切除已没有意义,但仍可以考虑为缓解患者症状的外科手术。手术时间及术中出血量是手术操作熟练程度临床表现,亦是手术微创性指标。手术切口长度、术后住院时间和术后第1天引流量等指标也是手术对患者造成创伤程度衡量指标。胸腹腔镜联合手术是一种微创外科手术。除肥胖患者不适宜进行腔镜手术外,适应证较为广泛。胸腹腔镜联合手术与剖左胸手术比较,具有明显的优势:(1)视野清晰,腔镜手术局部视野经腔镜放大可清晰观察食管、胃管和胸导管等结构,助于术者游离与相关神经及血管,可以减少术中出血;(2)术中出血少,微创,术后恢复快,术中使用的超声刀可使细小血管充分凝固以减少出血,且此种手术以纽扣型微小创口替代开放手术的大切口,不仅减少患者创伤面积,还减轻患者疼痛[1315];(3)腔镜手术可降低围手术期机体应激所产生体液物质对恶性肿瘤的促进,且可有效降低过度机械性触压使肿瘤细胞散入血液;(4)术后肺功能所受影响小,腔镜手术保留胸廓及腹壁完整,切口较小,保证患者术后仍能正常呼吸,减少肺部感染的可能。本研究通过对两组患者围手术期数据的综合比较显示,微创组手术时间较开放组长,原因可能是腔镜手术虽然无需开关胸腹和结扎,但术中操作的熟练程度等因素会影响手术操作时间。胸腹腔镜联合手术的优点在于出血少、创伤小且恢复快。本研究中,微创组发生胃排空障碍的原因有:胃在腔镜手术下的过度受牵连压迫;术后禁食时间可触发胃激素分泌失调,而开放性手术较为直观,一般不会将胃扭曲成角。

综上所述,胸腹腔镜联合手术与开放式手术比较,有创口小、出血少和恢复快的优势,术后并发症发生率与开放性手术相当。随着胸腹腔镜手术的推广,手术时长也可得到改善。胸腹腔镜联合手术对食管癌的根治效果与近期临床疗效与开放性手术比较,无明显不足,且在恢复方面有明显优势,是安全可靠的手术方法。

参考文献:

[1]陈传贵,于振涛,金庆文,等.食管癌术后吻合口瘘的临床特点及危险因素分析[J].中华外科杂志,2015,53(7):518-521.

[2]郑少燕,吴丹燕,黄旭华,等.胸腹腔镜下食管癌根治术中无瘤技术的护理配合[J].广东医学,2015,31(6):978-980

[4]陈龙奇.食管癌国际TNM分期第7版解读与评价[J].中华肿瘤杂志,2010,32(3):237-240.

[5]段东奎.全胸腔镜联合非气腹腹腔镜辅助食管癌根治术与常规手术的疗效比较[J].实用医学杂志,2015,31(4):580-583.

[6]赵松,吴彬,齐宇,等.胸段食管癌淋巴结转移的相关因素[J].中国老年学杂志,2015,35(6):1489-1490.

[8]李燕,程篧,徐斌,等.食管癌患者术前营养风险评估与干预的效果评价[J].中华护理杂志,2015,50(2):166-170.

[9]张国良,邹志强,袁耒,等.经左胸入路食管癌切除术治疗胸段食管癌209例临床分析[J].山东医药,2015,55(17):77-79.

[12]田红刚.单孔胸腔镜小切口根治吻合术治疗胸中段食管癌的临床分析[J].实用肿瘤杂志,2017,32(5):425-430.

作者:杜大军 单位:信阳市中心医院肿瘤外科

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