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外踝骨折的手术治疗

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1方法

1.1治疗方法根据情况尽快完善相关检查,肿胀明显的急诊行切开复位内固定术;肿胀不明显或合并内踝骨折的可先行跟骨牵引,待肿胀消退后再行手术治疗;合并股骨骨折、腰椎骨折及肋骨骨折的病情稳定后同时手术。本组受伤时间至手术时间2h~10d,平均4.54d。根据患者个体情况分别采用硬膜外麻醉、局部麻醉或全身麻醉,患者平卧位患侧臀部稍垫高;体胖者取侧卧位或斜45°体位,以外踝骨折为中心作纵形切口长约6~8cm,切开皮肤、皮下、剥离骨膜,行手法牵引及撬拨骨折复位,予巾钳或复位钳固定至解剖复位,根据骨折线走行及位置选择适当的内固定;其中钢丝固定螺旋形骨折15例,单纯松质骨螺钉固定11例,克氏针张力带固定20例,普通1/3管形接骨钢板固定42例,腓骨远端解剖型接骨钢板固定48例。合并内踝骨折以松质骨螺钉或克氏针张力带固定;合并下胫腓联合分离的可行1枚或2枚拉力螺钉固定;合并后踝骨折的给予1~2枚松质骨螺钉固定,术中尽量少用电刀及电凝,并行C型臂X线透视了解骨折复位及螺钉位置情况;术毕置橡皮引流条,依次缝合皮下、皮肤各层。1.2术后处理常规抗生素预防应用,术后1~2d拔除橡皮引流条,开始进行患侧足趾的活动,术后3d嘱患者行主动踝关节背伸及跖屈活动,逐渐加强股四头肌功能锻炼,术后2周扶拐不负重行走,术后4~6周可逐步负重行走,根据复查情况决定完全负重时间;单纯松质骨螺钉或钢丝固定患者给予石膏托外固定6周左右,其余均未行外固定。采用美国骨科足与踝关节协会(AmericanOrthopedicsFoot&AnkleSociety,AOFAS)的足踝临床评分系统评分,共100分,其中疼痛占40分,活动步行功能占60分。优:90~100分;良:80~<90分;可:70~<80分;差:<70分。

2结果

136例患者中有130例获得6个月至2年的随访,平均14个月;失访6例(非本地居民2例,联系方式错误1例,依从性差无法随访3例)。骨折愈合时间8~12周,本组有5例并发症,其中2例为术后1周伤口感染,1例经换药愈合,另1例伤口感染切口裂开可见钢板,经立辰无针缝合器治疗伤口换药愈合(前3d每天换药1次,3d后隔日换药1次,每次换药时将无针缝合器收拢约1mm至痊愈);2例术后有腓浅神经损伤,1例行对症及功能锻炼等治疗神经功能恢复,另1例后遗患侧足背皮肤局部麻木;1例为创伤性关节炎,行走长距离时出现关节疼痛,僵硬。本组患者优110例,良16例,可4例,优良率为96.92%(126/130)。获得随访的130例患者骨折均骨性愈合,未见内固定物松动或退出、骨不连及骨折畸形愈合等情况。典型外踝骨折合并内踝骨折手术前、后X线图片。

3讨论

外踝骨折的治疗原则是解剖复位,恢复踝关节的稳定性,可靠固定,早期功能锻炼以防止失用性萎缩减少伤残;治疗外踝骨折的种类较多,如钢丝固定,单纯松质骨螺钉固定,克氏针张力带固定,普通1/3管形接骨钢板固定,腓骨远端解剖型接骨钢板固定等,各组治疗方法差异无统计学意义(P>0.05)。单纯钢丝或单纯螺钉固定虽然减少患者经济负担,但固定强度差,固定效果不可靠,不能行踝关节的早期功能锻炼,骨折容易移位需辅助外固定等治疗,不是外踝骨折固定理想的选择;克氏针张力带固定横行骨折方便可靠,优点是价格低廉,操作简单,骨折断端可进行纵向加压固定,骨膜及周围软组织剥离少,创伤小,固定可靠,有利于骨折的愈合,缺点是克氏针控制旋转能力差,容易滑移或退出,影响踝关节的早期功能锻炼,导致骨折固定松动、断端移位可能,克氏针张力带固定曾是外踝骨折最常用的内固定方法,但仅适用于外踝横行骨折,目前临床应用逐渐减少;普通1/3管形接骨钢板及腓骨远端解剖型接骨钢板固定可以完全恢复外踝骨折的长度及外翻角度,防止外踝上移短缩和踝穴增宽,同时牢固固定,防止骨折旋转,达到坚强有效的固定目的,能够满足早期功能锻炼的要求;对于大部分Danis-WeberB、C型骨折来说,克氏针张力带固定由于骨折位置偏高,力臂长而失去有效的固定作用,钢板及螺钉内固定有其独特的力学原理,是Danis-WeberB、C型骨折的理想选择,恢复了外踝的角度及长度,固定可靠,同时保证下胫腓关节在踝关节活动时有一定的活动度。本文采用普通1/3管形接骨钢板及腓骨远端解剖型接骨钢板固定共90例(66.18%),患者均恢复较好,骨折Ⅰ期愈合,坚强的内固定为术后早期功能锻炼及负重奠定了基础,提高了患者术后的生活质量,避免了关节僵硬、功能障碍等后遗症的发生;但缺点是术中骨膜及临近软组织剥离较多,破坏血供,影响骨折愈合,延长骨折愈合时间。并发症分析:(1)切口裂开是外踝骨折内固定的常见并发症,可能是局部软组织肿胀、挫伤严重,同时术中过多使用电刀及电凝等,造成软组织的二次损伤,影响了皮瓣的愈合所致;(2)腓浅神经损伤是外踝骨折内固定的另一并发症,由于腓浅神经经过外踝,行外踝手术术中有腓浅神经损伤的可能;(3)本组有1例并发症为创伤性关节炎,外踝骨折是关节内骨折,治疗时必须使关节面解剖复位才能更好地恢复踝关节功能,尤其外踝粉碎性骨折的患者,手术应尽量解剖复位,减少创伤性关节炎的发生。手术一定要仔细操作,熟悉解剖,必要时显露腓浅神经,术中少用电刀及电凝,减少软组织的二次损伤,降低并发症的发生。本文认为在胫腓联合韧带平面及以下或伴随胫腓联合韧带损伤的腓骨骨折,均需行切开复位内固定,外踝骨折有移位时,可造成胫距关节接触面积显著减少,使单位接触面积所受负荷增加,容易导致关节活动障碍、疼痛及创伤性关节炎等发生;早期采用钢丝固定,单纯松质骨螺钉固定,克氏针张力带固定等治疗,由于患者不能早期有效的功能锻炼,同时有钢丝断裂或退针现象,后期采用普通1/3管形接骨钢板固定及腓骨远端解剖型接骨钢板固定,普通腓骨钢板适用于各种类型的外踝骨折(A、B型的采用腓骨远端解剖型接骨钢板固定;C型的采用普通1/3管形接骨钢板固定,必要时钢板折弯塑形),普通腓骨钢板固定恢复了外踝的长度及外翻角度,防止骨折旋转移位,固定牢固可靠,并可较好地起到外侧遮挡作用,抵消了距骨对外踝的向外压应力,有利于早期功能锻炼及患者的康复,为患者早日重返社会创造有利条件;但对于老年性骨质疏松的外踝骨折可选用腓骨远端解剖型锁定钢板或腓骨钩状钢板固定。综上所述,普通腓骨钢板是基层医院应用于外踝骨折较常用的内固定方法,因其固定可靠,可控制旋转,有利于骨折的解剖复位及稳定,给患者早期功能锻炼及康复提供了有利条件,同时价格实惠,材料普及,操作方便,值得临床推广,而锁定钢板相对较贵,基层医院运用较少。(本文来自于《重庆医学》杂志。《重庆医学》杂志简介详见.)

作者:单位:黄珍谷刘涛李红梅王棚赵俊华倪卫东重庆市大足区人民医院骨科,重庆医科大学附属第一医院创伤骨科

外踝骨折的手术治疗责任编辑:田老师    阅读:人次