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全麻下术中知晓14例临床探索

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术中知晓是指全麻下的患者在手术过程中出现了有意识的状态,并且术后可以回忆起术中发生的与手术相关联的事件,对患者心身造成明显伤害,甚至可能导致PTSD[1]。本院近年发生14例全麻术中知晓病例,现对其原因、处理及预防进行探讨并报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料14例中男5例,女9例;年龄12~17岁3例,23~40岁6例,65~85岁5例。ASAⅠ~Ⅱ级7例,Ⅲ级7例。静脉复合全麻8例,静脉吸入(静吸)复合全麻4例,全麻联合连硬外麻醉2例。腹腔镜宫外孕妊娠物取出术1例,腹腔镜胆囊摘除术1例,脊柱侧弯矫正术3例,急性创伤手术3例,全麻剖宫产术4例,肺癌根治术1例,胃癌根治术1例。既往有服用镇静药史者3例,镇痛药史者1例,酗酒史者3例。术前均无明显神经、精神及心理疾病,术中均未进行脑电、听觉诱发电位等神经电生理监测。

1.2方法术后第1~7天,由独立的研究人员对患者进行调查,随访时的问题参考Sebel等的标准问题[1]。除听取患者的陈述外,还需与麻醉和手术医生核实,并由若干专家组成的小组来鉴别,并于手术后2周随访,明确有无后遗症症状。

2结果

14例中3例能听到医生谈话并给于术中配合,2例听到医生谈论病情,9例能感知口腔有异物、吸痰或缝皮,只有1例感轻微疼痛。女性患者、ASA评分高者、静脉全麻者、短小浅手术者、全麻剖宫产者、术前过度焦虑紧张者、既往史中有长期服用镇静和镇痛药及酗酒者发生率高,麻醉中肌松药和麻醉镇痛药用量偏大的发生率高,过度关注自己的患者发生率高。其中产妇、女性、癌症患者术后精神创伤表现的更重。在术后发生PTSD的患者中有1例产妇,2例癌症患者,2例女性,表现为心理和行为异常,睡眠障碍,焦虑多梦以及精神失常,需精神及心理医生长期治疗。

3讨论

3.1病理生理术中知晓是指全麻手术期间患者对周围环境或声音存在着一定程度的感知与记忆,其基础是大脑记忆和回忆的全过程,根本原因是大脑皮质组织内麻醉药的浓度(ρ)在维持有效麻醉深度时的持续性或阶段性不足,未能使高级中枢神经持续抑制达到意识消失的状态[2],即浅麻醉。术中可通过监测大脑的记忆、回忆相关的区域局部血流、神经活动来反映麻醉的深度,研究表明与听觉相关的大脑区神经活动、血流及代谢旺盛,麻醉下的听觉信息可以通过感觉传入通道至大脑皮质,这便可解释麻醉下听觉是最后消失、最先恢复的感觉,是接受术中事件的最重要通道。听觉刺激产生的脑听觉诱发电位(AEP),特别是中潜伏期AEP成为监测麻醉深度可靠指标和研究麻醉下认知活动的重要手段[3]。以往麻醉深度监测主要以手术刺激引起的机体运动及自主神经反射为标准,但肌松药和麻醉镇痛药的广泛应用掩盖了这一判断标准,而忽略了中枢神经的抑制,使得术中知晓的发生率特别是无痛性知晓的发生率增加,这也是心脏手术术中知晓高发的原因。据Sandin研究显示:使用和未使用肌松药的知晓率分别为0.18%和0.1%[4]。加强药理学理解,合理选择和使用麻醉药,控制良好的麻醉深度,对消除记忆至关重要。大部分全麻药可抑制上行网状激活系统,对意识产生抑制,但是单靠静脉全麻药良好消除意识则需要较大的剂量,对麻醉安全掌控性差,而静吸复合全麻能够在合适的剂量下较好的抑制意识,对机体又无过度抑制。研究发现静脉复合吸入麻醉药ρ>1%时,报道的病例数极少[5]。北京大学医学部调查显示在妇科手术中知晓的发生率明显高于其他手术,可能与女性对麻醉镇静催眠类药物代谢快等原因有关[6]。

3.2原因(1)麻醉诱导期:大部分静脉麻醉药起效迅速,作用时间短,苏醒快,一旦存在插管困难、超时,诱导药物作用消退而又未能及时追加,在插管和喉镜的强烈刺激下,部分患者意识可能恢复,产生知晓。(2)麻醉维持期:①麻醉诱导后至手术切皮前这段空白期无手术刺激,小剂量静脉药或低浓度吸入药就可使机体处于良好的麻醉深度,甚至过深状态。据报道异氟醚0.2MAC(最低有效肺泡浓度)可消除清楚记忆,0.6MAC消除模糊记忆[5]。一旦手术强烈刺激便瞬间打破这一状态,转为浅麻醉及觉醒状态,出现知晓。②使用大量肌松药与麻醉性镇痛药,掩盖了机体运动和自主神经反射对麻醉深度的判断。③麻醉性药物的选择与搭配不合理,过分强调强效镇痛与肌松,进行不必要的浅麻醉,而忽略对中枢神经的抑制。④复合应用神经阻滞技术及其他药物如降压药和神经阻滞剂等,对心率、血压的影响而干扰麻醉深度的判断。⑤年老体弱、全身情况较差以及急危重患者等ASA评分高的,为保证手术期间患者生命体征的平稳和安全,而减少麻药用量导致麻醉过浅。⑥既往有长期服用镇静镇痛药史、吸毒史及酗酒史者,对麻醉药代谢加强,导致药量相对不足。⑦手术过小过短,为防止苏醒延迟而减少用量。(3)手术即将结束:担心苏醒延迟,而过早停止麻醉药甚至提前拮抗。(4)个体差异性:过于关注自己,渴望了解病情和手术结果,过分焦虑紧张兴奋患者,易出现知晓,一旦稍有记忆,便会加深留意环境和对话,并与自己相加联系[2]。

3.3预防维持术中合适的麻醉深度,使病人平稳渡过麻醉手术期,术后迅速恢复且不留并发症是最理想的麻醉方法。麻醉深度的监测及掌控是关键:(1)检查麻醉设备确保正常工作。(2)使用有遗忘作用的术前药物,对于知晓高危患者及必要浅麻醉者应进行沟通并请求谅解。(3)详细的术前会诊,制定详细麻醉预案。(4)诱导药剂量要适当,根据情况及时追加。(5)诱导和维持期衔接要紧密,麻醉期间药量应个体量化及动态化,尽可能少用或不用肌松药,采用静吸复合全麻,尽可能减少不必要的浅麻醉,必须浅麻醉时加用遗忘性镇静药物。(6)维持手术环境的安静,减少不必要的交谈。(7)控制良好的麻醉深度,除通过临床体征:血压、脉搏、汗液、泪液、吞咽、瞳孔等监测外,还可通过先进的AEP和脑电双频谱(BIS)监测。(8)呼气末麻醉药监测,其代表肺泡ρ,当持续吸入稳定麻醉药ρ15min.后,呼气末肺泡动脉、脑动脉麻醉药分压应平衡,监测呼气末麻醉药ρ维持>0.7MAC,知晓的发生率很低[5]。

3.4处理术中知晓的精神伤害很重,所以要给予患者高度关注:(1)详细与患者交流,包括核实有关记忆和知晓的主诉,给予同情、解释、道歉和心理学帮助。(2)交流必需有记录。(3)通知患者的外科医生、护士、医院律师。(4)患者住院期间每日查访,出院后电话联系。(5)及时引荐心理精神病医师。虽然AEP和BIS监测可最大程度地反映麻醉深度和减小术中知晓发生率,但不能100%保证不会发生,加之设备、费用、区域,使其使用受限,所以在理想的监测方法出现之前,仍以临床体征观察为主,综合应用现有监测设备互相补充,了解关怀患者,个体量化药量,术中动态掌控,尽可能减少术中知晓的发生,减少对患者的伤害。

全麻下术中知晓14例临床探索责任编辑:陈老师    阅读:人次
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