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行性胸椎管狭窄手术治疗

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资料与方法

退行性胸椎管狭窄症13例,男9例,女4例;年龄46~73岁,平均57.3岁;病程5个月~9年,均无明显外伤史。除1例发生3节段胸椎管狭窄,其余均为1或2节段中下胸椎病变。5例典型的首发症状是双足麻木、无力,进行性上行并加重;3例行走不稳,足底如踩棉感。4例以季肋及腹部放射痛为首发症状,其中2例并发大小便功能障碍。体征:10例相应节段胸腰部有不同程度扣击痛。所有病例均有下肢肌力的减弱,相应的脊髓病变平面以下的感觉减退。膝、踝反射亢进,髌阵挛,Babinski征阳性10例;肌张力增高11例,减低2例。

影像学资料:所有病例皆行X线、CT和MRI检查。X线表现多为:胸椎的椎体骨质增生,关节突增生肥大内聚,椎板增厚,椎间隙变窄,黄韧带或后纵韧带钙化。CT横断面扫描显示椎管形态,黄韧带、后纵韧带的骨化及相应节段病变脊髓受压情况。MRI可显示整个脊髓受压情况。

手术方法:患者均在局麻下手术,俯卧位,后正中入路手术治疗。C臂机透视下准确定位后,暴露出需切除椎板范围的上、下各一正常棘突及椎板,确定切除椎板范围,行半关节突全椎板整块切除术治疗。对椎板过于坚硬而咬除困难者,可采用锋利的骨凿一层一层地剔除椎板。当患者出现胸部疼痛或下肢放射痛时,更换水冲头高速磨钻,仔细打磨剩余椎板,经过上述操作可以祛除大部分椎板。残余和脊髓硬膜紧密粘连的椎板或骨化黄韧带,可用止血钳轻轻提起残余边缘,尖刀自残余椎板周围向中心小心分离,显露硬脊膜,整个椎管充分减压至脊髓恢复搏动,相应的神经根松弛。彻底止血后逐层关闭创口,伤口内放置引流管。

所有病例皆得到随访,随访时间6个月~6年,平均27个月。参照Mann五级评分法[1]制定术后疗效评价标准。①优:完全或接近完全恢复,参加工作或具备工作能力。②良:Mann五级评分法脊髓功能改善1级以上。③可:改善不足1级或没有改善。④差:脊髓功能障碍较术前加重。

结果

本组资料随访结果显示:优6例,良4例,可3例,优良率为77.0%。本组疗效差的3例患者中,1例因脊髓压迫时间过长导致不可逆性脊髓损伤(术前MIR已经证实)。另2例患者伴有明显的后纵韧带骨化,且病变范围累及2个节段以上。无1例出现脊髓损伤、术后感染等并发症。

讨论

胸椎管狭窄与退行性变的关系:本组患者年龄较大,均有长期的重体力劳动史。术前影像学检查除了胸椎外,颈椎或腰椎也显示不同程度的退行性病变。由此可以证实胸椎管狭窄症主要是由退行性病变引起。因为年龄和重体力活动的原因,导致脊柱出现不同程度的退变。这些部位的长期退变,使附着于椎体上的纤维环和椎体的纵形韧带受到病理性牵拉和刺激,形成新骨增生,脊柱活动度减小,余节段的活动度代偿性增加。这种超过生理范围的过度活动势必使椎间关节和黄韧带遭受巨大集中应力,反复损伤,修复代替,最后形成胸椎管狭窄[2]。上胸段活动少,相对稳定,腰椎活动度大,因此处于连接的下胸段更容易发生代偿性的活动增加,这也是胸椎管狭窄好发于下胸段的原因。

胸椎管狭窄手术方法的选择:胸椎管狭窄导致脊髓受累,多数系增生骨赘和肥厚的黄韧带等钝性压迫所致,保守治疗一般无效,手术行椎管减压才是可行的治疗方法。胸椎管狭窄症一旦确诊后应早期手术,否则因脊髓进行性持续受压导致不可逆性脊髓损伤。因为胸椎管狭窄病变绝大多数为前、后壁退变同时存在,所以如果单纯地采用前方或侧前方入路,不能同时满意地解决后方或侧后方病变。根据胸椎管狭窄症的这种病理解剖特点,我们采用后路削薄、打磨等微创操作行椎板切除和侧方减压,以充分地扩大胸椎管,解除脊髓和神经根压迫。同时最大限度地保护脊髓,避免手术操作过程中加重其损伤。如果采用经胸或经胸膜外的前方或侧前方入路进行手术,其手术创伤大;而且胸椎的前后柱均遭到“破坏”,脊柱的稳定性受损,需要考虑前路或后路内固定以维护脊柱的稳定性[3]。

胸椎管狭窄症的预后:胸椎管狭窄的预后与众多因素有关。一般来说,病程短,术前感觉肌力无严重障碍、MRI示脊髓信号正常者,手术减压充分者,常可获得良好的临床疗效。术前截瘫严重,脊髓本身已有软化者,术后脊髓功能恢复一般不理想。术前影像学检查示胸椎管狭窄是多节段时,因为仅对狭窄严重的节段进行减压,遗留的狭窄较轻的节段或多或少会影响神经功能的恢复。同时,脊柱减压范围过于广泛将影响脊柱的稳定性,同样会影响脊髓功能的康复。若这些病变较轻的节段进一步退化,就会引起新的严重的狭窄,引起相应的临床症状,这也成为胸椎管狭窄再次手术的重要原因[4]。另外,胸椎管狭窄的预后还要受到胸椎间盘突出和后纵韧带钙化等病变程度的影响。

行性胸椎管狭窄手术治疗责任编辑:刘老师    阅读:人次