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腹腔镜胆囊切除术前后超声应用

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论文关键词超声诊断腹腔镜胆囊切除术

论文摘要目的:评价腹部超声对腹腔镜胆囊切除术(LC)前后的临床应用价值。方法:对LC术前后进行腹部超声临床检查,术前超声检查包括胆囊大小、胆囊壁厚度、胆囊周围有无积液、胆总管直径和胆囊内结石,术后超声监测肝下积液并发症及变化。结果:超声诊断与LC的符合率为100%,超声的正确诊断为LC患者提供了手术适应证和手术方式选择的依据。超声对术后并发症进行监测并可引导穿刺治疗肝下少量积液。结论:LC前做胆系超声检查对选择LC禁忌证、适应证和指导LC具有重要价值,对术后观察并发症的发生及转归治疗具有积极意义。

为此本文对拟行LC手术的患者进行术前超声检查和术后观察,以为临床制定相应的手术方案提供依据,疗效满意,现报告如下。

资料与方法

一般资料:收集我院2008年1~6月住院患者142例,年龄26~84岁,平均43岁;男49例,女93例,男女比例为1:1.9。术前均经超声诊断为胆囊结石或胆囊结石伴有胆囊炎或胆囊肿大。使用的仪器为ATL-3500型彩色多普勒超声显像仪,探头频率为3.5MHz。

患者术前均空腹8小时以上,常规探查胆囊观察并记录胆囊的形态大小,胆囊壁的厚度,胆囊内结石的数目大小和位置以及肝内外胆管的宽度和胆囊三角是否能清晰显示,以上各项指标供临床外科医师确定手术方案。术后观察胆囊切除后局部及其临近器官有无变化等等。胆囊大小长径在9.0cm以上,横径在3.5cm以上为肿大,胆囊壁厚度>0.3cm为增厚,胆囊三角的显示清晰程度以胆囊管,肝总管以及肝脏下缘均能较清晰显示。结石在2个以上为多发性,胆总管内径>0.8cm为增宽。

结果

全部病例均有胆囊结石,手术前超声诊断符合率100%。在全部病例中胆囊壁厚度>0.4cm有98例,诊断为胆囊肿大的有69例,胆囊三角显示欠清晰的有87例,肝内外胆管增宽41例(合并胆总管结石23例),胆囊颈部结石29例。其中同时合并以上两种情况有64例,同时合并以上三种情况有47例。

上述病人有89例全部通过腹腔镜切除胆囊(其余53例因经济或其他原因未做腹腔镜手术),手术过程顺利。术后超声监测发现2例术后并发症,为肝右叶下积液占2.2%。单纯胆囊壁增厚(0.4~1.0cm)不具有其他并发症情况的患者有20例实施腹腔镜,手术成功。

讨论

胆囊结石是常见外科疾病,如果不及时治疗会引起很多并发症。传统的外科治疗方法为开腹切除胆囊患者痛苦较大,治疗周期较长,术后恢复慢,并发症较高[1]。腹腔镜经皮胆囊切除术是一种微创手术,具有创伤小,痛苦轻,对患者全身及腹腔的局部干扰少,术后恢复快,住院时间短和遗留瘢痕小等优点,深受广大患者的欢迎。但是腹腔镜手术并不适应于所有胆囊结石患者。根据观察,我们认为胆囊自身情况中,胆囊壁的厚度和胆囊大小对于能不能顺利进行腹腔镜手术是很重要的,胆囊长径<5cm时常提示胆囊萎缩、功能丧失;>9cm时提示胆囊张力过高常是急性炎症或结石嵌顿,容易导致术后并发症的发生;Santamborgio研究表明LC手术难度与囊壁厚度呈正相关[2],胆囊壁厚度<0.4cm时手术较容易,胆囊壁厚度≥0.5cm时常提示周围有粘连不易剥离,如有胆囊壁呈双边影则此时胆囊壁脆性大,易发生并发症,胆囊壁水肿过度或者胆囊张力过大,很容易引起胆囊破裂致使胆汁流入腹腔,引发其他疾病,可先行抗炎治疗;但急性期亦有主张手术的[3],因为急性炎症期组织水肿明显,浆膜层与黏膜层易分离,CaLot’s三角粘连相对较轻,与周围组织粘连机会少,适宜LC。此观点亦为本组资料所证实,在选择的无禁忌证病例中皆成功手术无中转。此外胆汁透声性良好者容易手术,透声差或无胆汁时则提示胆汁淤积或胆囊萎缩,局部长期有慢性炎症并伴有严重的粘连,手术难以分离胆囊。关于胆周和CaLot’s三角粘连可依据胆囊随呼吸的移动度、胆汁透声性差伴漂浮光点、胆囊收缩功能不良以及胆囊结构不完整或显示不清来预测,尤其是胆囊壁结构不完整和胆囊壁显示不清为困难LC。胆囊积脓结石充满型患者也为困难手术,这类患者以开腹为主。另外怀疑胆囊有癌变,腹腔内严重感染及腹膜炎以及腹腔广泛粘连、合并妊娠等患者也是腹腔镜手术的禁忌证。其次肝内、外胆管梗阻是LC禁忌证,国内报告在开腹胆囊切除术中发现有10~15%的患者合并有胆总管结石,其中术中意外发现占2%~3%[4]。因此,术前超声显像对了解肝内、外胆管是否有梗阻是非常重要的。而且为了避免因结石移动进入胆总管而造成LC适应证选择失误,最好在LC当天或前一天超声检查肝总管和胆总管通畅情况更为可靠,发现有继发性胆总管结石则改为直接开腹手术[3]。此外LC术后超声可观察有否肝下积液的情况,如果必要时可在超声引导下进行穿刺抽液治疗,或者动态观察积液吸收情况。

总之超声诊断胆囊胆道疾病准确,为临床提供了良好的术前选择依据,并能对手术的难易做出预测,相对其他检查方法具有很多优越性,如经济﹑方便﹑无创伤等。临床医生可根据超声检查结果较好地和病人沟通,选择合理的手术方式,减少了手术的盲目性,显著提高手术成功率,降低术后并发症,监测手术后的恢复情况,是LC手术前后首选最理想的影像诊断方法。

参考文献

1吴在德,主编.外科学.第五版.人民卫生出版社,2002,1:616-619.

2SantamborgioR,MontorsiM,BianchiP,etal.Technicaldifficultiesandcomplicationsduringlaparoscopiccholecystectomy:Predictiveuseofpreoperativeultrasonography.WorldJSyrg,1996,20:978-981.

3廖翁和,肖树群,瞿子荣.超声诊断在腹腔镜胆囊切除术前后的应用价值.中国超声医学杂志,1999,15(1):24-26.

4王秋生,刘国礼.腹腔镜胆囊切除术的历史、现状和展望.中华外科学杂志,1992,2(30):74-75.

腹腔镜胆囊切除术前后超声应用责任编辑:李老师    阅读:人次