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多支冠状动脉搭桥术麻醉

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【论文关键词】非体外循环;多支冠状动脉搭桥术;麻醉管理

【论文摘要】目的通过非体外循环下多支冠状动脉搭桥术的麻醉分析,总结非体外循环下多支冠状动脉搭桥术麻醉的成功经验。方法回顾性分析66例非体外循环下多支冠状动脉搭桥术的麻醉,术前用药的选择、术中管理的方法、血管活性药物的应用,为非体外循环下多支冠状动脉搭桥术的麻醉提供成功的经验。结果本组66例顺利完成手术。3例在手术中发生室颤,1例经抢救顺利完成手术,另2例血流动力学不稳定,改在体外循环下完成。本组无麻醉死亡。结论非体外循环下多支冠状动脉搭桥术的麻醉管理难度大,术中要及时正确处理好各种血流动力学变化,合理应用血管活性药物。

非体外循环下多支冠状动脉搭桥术(MinimallyInvasiveOff-pumpCoronaryArteryBypassMI-OPCAB),由于不用体外循环,手术期间保持心脏跳动,减轻了患者的生理干扰和紊乱[1-2]。本文结合我院66例非体外循环下多支冠状动脉搭桥术的麻醉方法和术中管理进行总结,报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择近期完成的MI-OPCAB手术66例。男45例,女21例。年龄(62.8±11.3)岁,最大86岁,体质量(75.63±9.72)kg。NYHA心功能分级Ⅰ~Ⅱ级10例,Ⅲ级56例。稳定性心绞痛28例,不稳定性心绞痛38例,有心肌梗死病史10例,合并高血压43例,慢性阻塞性肺疾病11例,急诊手术1例。全组ECG均有ST-T异常改变。冠状动脉造影证实2支病变8例,3支病变54例,4支病变4例。左室射血分数(LVEF)平均为40%。

1.2术前准备与用药术前药物的合理应用是术中心率控制的基础。术前一段时间用药系统治疗,将心率控制在80/min以下,术晨除常规吗啡0.2mg/kg,东莨菪碱0.3mg术前30min肌内注射外,在入手术室前1h口服同等剂量的术前系统治疗用药,主要包括β-受体阻滞剂和钙通道阻滞剂,避免出现药物中断现象,降低心肌兴奋性,为术中心率控制奠定良好基础。对于精神过度紧张患者,尚需加服安定10mg,达到良好镇静状态。注意保温,调节手术室温度至25℃。

1.3麻醉方法入室开放外周静脉,面罩吸氧,监测ECG、SpO2、Bp。局麻下进行桡动脉穿刺监测动脉血压。采用咪唑安定0.06~0.12mg/kg,依托咪酯0.15~0.2mg/kg,维库溴铵0.1~0.2mg/kg,芬太尼5~10μg/kg静脉推注,麻醉诱导,充分面罩供氧后经口气管插管,妥善固定,接美国DragerPrimas麻醉机进行机械通气。同时常规静脉推注地塞米松10mg,VitC2.0g。呼吸频率10~12次/min,潮气量8~10ml/kg,吸呼比为1∶2。麻醉维持芬太尼5~10μg/kg,维库溴铵4~6mg,间断吸入异氟醚0.6~1.0MAC。同时持续静脉泵入得普利麻1~3mg/kg·h。由右颈内静脉平行置入双腔中心静脉导管和Swan-Ganz导管监测肺毛细血管楔入压(PCWP)、肺动脉均压(PAP)、中心静脉压(CVP)并连接硝酸甘油微量泵、多巴胺微量泵。血压维持90~110mmHg/60~70mmHg,心率50~60次/min。离断乳内动脉前,静脉注射肝素1mg/kg,每隔40min视激活全血凝固时间(ACT)值,根据需要递加首量的1/2~1/3,保持ACT≥350s。

1.4血流动力学控制静脉穿刺后经中心静脉持续泵入硝酸甘油0.6~1.2μg/kg·min,多巴胺和去氧肾上腺素按需给予。切开心包时,常规静脉推注利多卡因1mg/kg,以减少激惹心脏所致的心律失常。纠正术中低血压,采用去氧肾上腺素静脉推注(每次25~50μg)或多巴胺静脉泵注,如出现严重低血压(SBP<80mmHg)则立即停止手术,将心脏放置正常位置,待血流动力学恢复后重新开始手术。对于血压升高则通过增加异氟醚吸入浓度或得普利麻泵入速度。需要控制性降压时,可用尼卡地平0.1~0.2mg/次降低血压。遇有心率过快影响血管吻合,可重复静脉注射艾司洛尔20mg/次。所有患者术中输注复方乳酸钠注射液和4%琥珀酰明胶注射液。术野出血经血液回收机收集洗涤后回输。

1.5手术方法胸骨正中切口,胸膜外法游离左乳内动脉(LIMA),所有患者均使用LIMA与左前降支吻合,其余桥用大隐静脉。在左心室后方缝心包壁牵引线,拉紧固定后悬吊抬高心脏,并使其逆钟向转位,结合Trendlenburg体位,充分显露前降支、对角支、钝缘支和右冠(后降支或左室后支),以便完全再血管化。心脏吻合器采用OctupusⅢ负压吸引系统。

2结果

本组平均麻醉时间(150±15)min,芬太尼平均用量(18±3)μg/kg,维库溴铵平均用量(0.18±0.03)mg/kg,异氟醚平均吸入(0.8±0.25)MAC,得普利麻(680±30)mg。本组3例术毕恢复自主呼吸,清醒拔管。另63例安返ICU,平均拔管时间为术后(4.0±1.5)h,平均住ICU(2.0±0.5)d,本组63例均能较好的控制心脏功能,维持血流动力学稳定。3例在手术中发生室颤,1例经抢救顺利完成手术,另2例血流动力学不稳定,改在体外循环下完成。

3讨论

随着心脏外科向微创化发展,非体外循环下多支冠状动脉搭桥术所占比例越来越高[3]。微创伤非体外循环下多支冠状动脉搭桥术(MinimallyInvasiveOff-pumpCoronaryArteryBypassMI-OPCAB),由于不用体外循环,手术期间保持心脏跳动,术中需要对心脏做必要的翻动和抬起,以及使用CTS(CardiotloracicSystem)特制两点心肌局部固定器,以使血管吻合部位相对稳定,而构成对心脏表面某种程度的压迫[4]。因此,对手术麻醉技术的要求比较高。麻醉医师要根据手术的进程,适当降低心脏收缩幅度,减慢心率,维持血流动力学平稳,同时保证心肌氧供平衡。在围术期着重做好以下几个方面的工作:

3.1术前准备及术前用药术前准备及术前用药是否合理是手术麻醉成功的关键。除解除患者思想紧张外,主要以减慢心率达到降低心肌耗氧的目的。术前心功能较好的患者对β-受体阻滞剂和钙通道阻滞剂的耐受能力较强,术前应适当增加这两类药的使用。特别β-受体阻滞剂,过去长期认为应用β-受体阻滞剂可导致术中严重的心功能紊乱,但近年来认识到β-受体阻滞剂不仅可有效地控制心率,增加心室的纤颤阈值,还可以增加心肌对缺血的耐受性[5],主张继续服至术晨。

3.2麻醉诱导麻醉诱导平稳,预防气管插管所引起的应激反应,减少对心血管系统的影响,对冠心病患者尤为重要。在有创血压和心电图监测下缓慢给药。肌肉松弛充分后局部应用2%利多卡因喷洒,再行气管插管。为防止气管插管后血压下降,可取头低位以增加心脏负荷,必要时应用去氧肾上腺素40μg/次,静脉注射维持冠状动脉灌注,避免心肌缺血。

3.3麻醉管理①控制前负荷:在维持血流动力学稳定的情况下,应尽量保持血容量正常偏低的水平。前负荷增加,不仅使心脏膨胀,影响手术操作,同时也增加心肌耗氧量,降低心肌的灌注压,减少心肌血液供应,对冠心病患者极为不利;②保持适宜麻醉深度:避免使用大剂量和长时间的静脉麻醉剂和肌松剂,体现了短效和可控性。本组3例术毕恢复自主呼吸,清醒拔管,另63例均在术后6h拔管;③控制心率、血压,防治心律失常。采用MI-OPCAB术式,关键问题是显露心脏的侧壁和后壁血管,特别是钝缘支、回旋支架桥,如反复多次搬动或托起心脏可导致心肌缺血、低血压、心动过速、心律失常,甚至室颤,特别在远端血管吻合时,有引起冠脉暂时性闭塞的危险[6]。本组患者均以4%去氧肾上腺素酌情滴入,维持血压,以保证冠脉灌注压力的正常,同时恰当的应用艾司洛尔和地尔硫卓,配合硝酸甘油泵入,可很好的控制血压维持90~110mmHg/60~70mmHg,心率50~60次/min;④保持抗凝状态:在离断乳内动脉前,静脉推注肝素1mg/kg,每隔40min视激活全血凝固时间(ACT)值递加首量的1/2~1/3,保持ACT≥350s;⑤非体外循环下多支冠状动脉搭桥手术中,由于室温低,心脏直接暴露于空气中,体温很快降低,一般可达34~32℃。在此温度下,一方面麻醉药物代谢慢,会延迟拔管,另一方面,苏醒期体温低,患者易寒颤,增加心肌耗氧量,导致室性心律失常的发生。故术中要用变温毯保温,取静脉后的下肢要用无菌敷料布包好保温。调节手术室温度至23℃以上保温效果较好;⑥做好紧急体外循环的准备;⑦术后加强对疼痛的控制,给予适当麻醉性镇痛剂,非类固醇抗炎药,或患者自控静脉镇痛(PCIA)。

参考文献

1FrederickA,HehsleyJR,DonaldE,etal.AnestheticmanagementforMyocardialrevascularization.PracticeCardiacAnesth,1990:329-335.

2MoshkktitaY,LuskyA.Coronaryarterybypasswithoutcardiopulmonarybypassanalysisofshort-termandmid-termoutcomein220patients.JThoracCardiovascSurg,1995,110:979-986.

3王亮,佟秀琴,尉廷汉,等.冠状动脉搭桥术的进展.内蒙古医学杂志,2004,36(2):119-121.

4KatzNM,ChaseGA.Risksofcardiacoperationsforelderlypatients:reductionoftheagefactor.AnnThoracSurg,1997,63:1309-1314.

5李立环.冠心病麻醉处理的若干问题.中华麻醉学杂志,2003,16(4):317-320.

6BenettFJ,BallesterC,SaniG,etal.Videoassistedcoronarybypasssurgery.JCardSurg,1995,19:618-622

多支冠状动脉搭桥术麻醉责任编辑:李老师    阅读:人次