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宫腔镜安全手术护理论文

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1术前安全隐患的防范措施

1.1电灼伤:术中单极电切的使用,需经患者身体形成回路,若回路连接不畅,常出现电灼伤。电灼伤属于事故,一旦发生不仅增加了患者痛苦,还易引起医疗纠纷。对宫腔镜护士进行电外科知识培训,护理中针对其安全隐患因素采取下述防范措施,效果理想。本组手术患者均安全度过手术期。

1.1.1常见原因:患者局部皮肤潮湿或与金属接触,负极板粘贴不牢固、位置不恰当、负极板被浸湿、术中意外回路形成等[4]。

1.1.2防范及处理措施:(1)术前应详细了解患者心脏有无起搏器、体内有无金属植入物(如钢板、克氏针等),如有则选用双极电切,同时术中加强病情观察,如安置起搏器患者心律有异常应及时处置,必要时停止手术。(2)负极板应选择在肌肉丰满处,避开易出汗及毛发多、有疤痕部位,如大腿外侧。(3)一次性负极板应避免重复使用,同时防止消毒液、冲洗液浸湿负极板,建议避免贴臀部。(4)术中当电切或电凝不工作时,切不可盲目加大功率,应立即暂停操作,仔细检查回路的各个环节无故障方可调节。⑤术前应严格检查手控或脚控的弹簧功能,保证各环节性能良好,避免电灼伤发生。双极电切或等离子系统在工作时,电流在切割电极部产生回路,相邻器官和组织无电流通过,不产生组织损伤,对人体电生理影响小,有限热穿透。在条件允许下建议优先选择双极宫腔镜。

1.2水污染:术野敷料潮湿应视为污染[5]。术中因经镜鞘外溢的膨宫液浸湿及污染术野敷料、手术床、地面、仪器甚至术者等即造成水污染。使用电切时还易引起骶尾部电灼伤,也影响精确记录膨宫液出量,尤其是患者有血源性传染性疾病时更是医院感染的高危因素。本组手术患者均使用3L脑科手术巾后,术野敷料干燥,有效解决了水污染。膨宫液经排液管有效引流入容器后便于精确记录其出量,也减少了导致感染及电灼伤的隐患因素。

1.2.1常见原因:术前过多的消毒液浸湿骶尾部敷料,术中外溢的膨宫液未得到及时引流从而造成术野敷料、手术床甚至仪器等被浸湿污染。

1.2.2防范及处理措施:采用江西3L公司生产的一次性脑科手术巾,环氧乙烷灭菌,由两部分组成,上部分为普通手术贴膜,规格45cm×30cm,下部分由手术贴膜延伸制成收集袋和排水管,收集袋外侧有可供塑型的金属条。患者取膀胱截石位、消毒铺巾后,在其骶尾部加铺一次性无菌巾隔离被消毒液浸湿的敷料,再由助手和洗手护士将手术贴膜粘贴于会阴部,收集袋及排水管朝下,用剪刀在手术野剪1小孔供操作,将收集袋金属条向外弯曲以撑开袋口,最后将排水管末端置于有刻度的容器以便精确计量。

2术中安全隐患的护理措施

2.1水中毒:水中毒是大量的膨宫液经手术创面、子宫内膜、腹腔大量吸收进入体循环引起的、以稀释性低钠血症及容量过多为主要特征的临床综合征,是宫腔镜手术中较为严重的并发症。水中毒的临床症状随着病情进展主要表现为血压上升、脉搏下降、顔面部和球结膜水肿,甚至出现肺水肿和脑水肿,严重者可发生休克、昏迷或死亡。本组2例水中毒患者发生与手术时间长、病情监测不及时、膨宫液出入量差超过阈值未及时统计并报告术者有关,术中发现后立即对症采取相应措施处理后转ICU继续治病,病情稳定转回病房,术后随访均恢复良好。

2.1.1水中毒原因:常见于手术过程中因宫腔压力保持在110~130mmHg、手术时间过长等因素致大量的膨宫液经手术创面、宫腔、甚至腹腔吸收入循环引起。

2.1.2防范及处理措施:(1)巡回护士根据图像清晰度随时调控膨宫压力,坚持由低到高的原则,其压力设定低于使灌流液大量经输卵管进入腹腔所需压力或低于患者平均动脉压,适宜膨宫压力为80~100mmHg[6],从而减小了灌注压力,降低宫腔压力,减少水吸收。(2)术中严密监测患者生命体征、尿量,准确记录膨宫液灌注量、排出量及其出入量差值等,可以及早发现并避免水中毒的发生。(3)一般手术时间1~2h宫腔镜手术膨宫液用量为6000~8000ml[7]。当手术时间≥1h或膨宫液的差值(入量-出量)≥1000ml,手术复杂应及时提醒术者控制手术时间,同时动态监测血清电解质,预防性静脉滴注利尿剂,并限制液体入量[8],避免过量的液体吸收。(4)一旦监测到水中毒,首先停止手术,检测血清电解质,Na+在120~130mmol/L,静脉给予呋塞米10~20mg,同时限制液体入量。动态监测Na+,至Na+≥130mmol/L为止;若Na+<120mmol/或出现明显脑病症状者,给予3%或5%的高渗氯化钠溶液,补给量按以下公式计算:所需补钠量=(血钠正常值-检测血钠值)×52%×体质量(kg)。开始补给总量的1/3或1/2,然后根据血钠值变化决定余量的补充。切忌快速、高浓度静脉补钠,快速纠正低钠血症可引起脑桥髓鞘溶解,其发病机制尚不明了,临床表现为四肢痉挛性瘫痪、假性大脑半球瘫痪、吞咽功能不全和声音变哑。

2.2空气栓塞:虽然少见,但因静脉空气栓塞发病十分突然和严重,因此空气栓塞也是宫腔镜手术较为严重的并发症,处理亦较困难,经常导致死亡与重度伤残。巡回护士配合手术时,密切关注病情和膨宫液使用情况,严禁气体经膨宫导管进入宫腔,膨宫压设定坚持由低到高原则且不超过患者平均动脉,于体位摆放后再将背板摇高10°。本组手术无1例发生空气栓塞。

2.2.1发生原因:多数是由于宫腔镜手术中灌注液中混有气泡,在膨宫加压状态下,气泡很快进入开放的静脉引起空气栓塞[9]。另外扩宫颈管时血管撕裂、宫内压力过高及头低臀高位也会导致空气栓塞的发生。

2.2.2防范及处理措施:(1)严密观察病情:若患者术中突然发生胸闷、憋气、呛咳,面色青紫,血压下降等症状,应高度怀疑发生空气栓塞;(2)一旦怀疑患者发生空气栓塞,应立即停止手术操作,协助患者取头低脚高左侧卧位,正压给氧,静脉注射地塞米松5~10mg;(3)如果出现心肺功能衰竭时进行复苏抢救,必要时转入高压氧舱;(4)宫腔镜护士须经规范培训合格后方可操作膨宫机,术中及时更换膨宫液时,严禁空气经灌注液管道进入宫腔;(5)术前晚酌情放置米索前列醇;(6)先行宫颈预处理,减少扩宫困难引起的宫颈管裂伤;(7)设定膨宫机的灌注压力在适宜膨宫压力为80~100mmHg或低于患者的平均动脉压,避免过高的灌注压力;(8)避免患者取单纯头低臀高位。摆放体位时臀部移出床缘8~10cm,采取先摇床至头低脚高20度后再将背板摇高10度。此体位可使腹腔脏器上移,使盆腔显露良好,有利于手术操作,同时对心、肺血流动力影响小且减少头部充血[10]。

2.3子宫穿孔:子宫穿孔是宫腔镜手术严重而且最常见的并发症。本组发生子宫穿孔2例,1例是由于宫腔粘连在扩宫时困难进入宫腔时出血较多怀疑子宫穿孔;1例是在宫腔镜下子宫肌瘤切除术,子宫肌瘤过大切割过深怀疑子宫穿孔。护理配合时密切关注手术进程,发现穿孔后立即配合术者给予对症处理,对保守治疗者术后加强观察伤口引流情况。术后随访患者无特殊不适,恢复良好。

2.3.1常见原因:宫腔内粘连明显;病灶过大;视野不清时盲目操作等。

2.3.2防范和处理措施:(1)手术操作时,须保持视野清楚、动作轻柔。可在手术前晚放置米索前列醇减少扩宫困难,怀疑子宫穿孔时应停止宫腔操作;(2)宫底部小穿孔出血不多,可用宫缩剂和抗生素,常可保守成功;(3)穿孔大、出血多,位于峡部、侧壁,应立即开腹或腹腔镜下确定穿孔部位情况后电凝止血或缝合;(4)修复子宫穿孔时,应检查有无其他脏器损伤,并给以相应正确处理,必要时请相关外科协助手术治疗。

2.4术中出血:出血是宫腔镜手术较为常见的并发症和安全隐患。

2.4.1常见原因:电切操作时切割器移动速度过快;切割肌层过深;未充分电凝止血。

2.4.2防范及处理措施:(1)先电凝被切除组织表面大血管后再切割;(2)小动脉出血针状电极止血;(3)广泛渗血:有齿滚筒状电极止血或药物加强子宫收缩;(4)出血量多或停止操作后观察仍有持续流血,可宫腔内放置Foley导管液体压迫止血,术后保留时间根据引流液的性、量而定,一般6~18h。(5)开腹或腹腔镜下对相应出血点进行血管缝扎止血,如效果不佳最后切除子宫止血。

3术后安全隐患的防范措施

3.1体位伤:膀胱截石位是妇产科常用手术体位之一,具有充分暴露会阴,便于手术操作等优点,但在临床应用中极易造成损伤。膀胱截石术后易出现皮肤软组织损伤、腰部酸痛等不良反应,严重者出现腓总神经损伤、下肢深静脉血栓形成、体位性低血压、小腿筋膜室高压综合征等[11],即体位伤。对腔镜护士进行体位安全知识和助力型马镫性新型腿架的操作规范培训,考核合格方可操作。本组手术患者均取改良膀胱截石位,术后随访患者均无活动障碍和受压症状,无体位伤发生。

3.1.1体位伤:常与长时间的截石位易引起坐骨神经、腓总神经、髌骨损伤有关,也与手术体位固定不牢、下肢意外滑落有关。

3.1.2防范及处理措施:(1)膀胱截石位。麻醉前与患者沟通,于清醒状态下使其屈髋屈膝,两腿夹角<120度,询问患者无体位不适后固定好脚架,腘窝部衬软垫使患者腿部舒适、牢固地安置在支腿架上。(2)改良膀胱截石位。本院采用产自德国的助力型马镫性新型腿架,将腿架靴顶部滑至患者小腿中部固定,轻轻弯曲膝关节将双腿放入靴子中,确认患者脚后跟完全置于靴子脚后跟处,小腿无压迫点且于靴子中央以避免压迫腓侧神经,腘窝处悬空避免了托腿架对其直接压迫而损伤腓总神经,使小腿呈水平位或稍高位,安置后患者踝部、膝关节及对侧肩保持在一条直线上。此体位小腿抬高,有助于小腿血液回流和防止腓总神经受压及下肢深静脉血栓形成。术毕恢复平卧位时采用单腿慢放,轻拍小腿肌肉,做被动屈膝运动后,再换另一侧肢体,尤其是对高龄患者可有效防止体位性低血压的发生。摆体位时动作轻柔、平稳。输液上肢外展≤90度,防止臂丛神经麻痹发生。(3)体位安置后检查确定腿、腿架固定牢靠,防止肢体意外滑落造成损伤。

3.2异物遗留:在侵入性操作时将非植入性材料非计划性地遗留在人体内即异物遗留。属于事故。本组手术发生电切环断裂4例,器械护士及时发现,均完整取出。

3.2.1电切环断裂常见的原因:电切环的多次使用、切割较硬的肌瘤组织、操作不当、电切的能量使用不当。

3.2.2防范和处理措施:(1)器械护士上台后应检查器械的完整性及性能,常规紧固器械轴节的螺帽,确认导管及电凝线是否连接好,更换可能断裂的电切环;(2)在没有膨宫液的环境下提醒术者禁止使用电切环;(3)器械护士密切观察手术进程及步骤,及时整理使用后的器械并查看其完整性,一旦发现有断裂或缺失立即告知医师并取出异物,杜绝异物遗留事故的发生。

4小结

在宫腔镜手术日趋普及的今天,随着宫腔镜技术日趋完善以及仪器、器械的不断更新,其手术并发症的发生率0.28%~2.7%也逐年下降。因宫腔镜具有微创、检查及治疗时间短等优点,易造成一种特别简单和容易掌握的假象,以致忽视了其安全隐患因素及并发症的危险性而造成严重后果,甚至危及患者生命。强调其安全不仅需要医师精湛的手术,也需要熟练的手术护理配合技术,熟知安全隐患发生原因、早期症状、预防方法及防范措施具有极其重要意义。针对上述安全隐患采取防范措施后,本组1135例宫腔镜手术,并发症发生率仅为0.58%,其余患者均顺利完成手术。综上所述,加强手术团队间积极的合作、沟通及学习交流,成立宫腔镜专科护士组并对其进行宫腔镜手术和仪器、安全隐患和防范措施等相关专业知识规范化培训,使其能早期预见存在的安全隐患并能正确辨识,及时采取防范措施,从而减少并发症的发生并提高手术安全性,是可行而有效的。

作者:徐容王春瑛单位:成都大学附属医院手术室

宫腔镜安全手术护理论文责任编辑:杨雪    阅读:人次