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食管癌根治术的手术护理

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1胃管的护理

1.1术前置管麻醉后气管插管前是置入胃管的最佳时机,既可减少病人的不适,还可保证视野清晰,气管插管后双腔管会影响胃管置入视野,但可减少误入气管的机会;胃管充分润滑并在鼻前庭挤液状石蜡减少鼻子损伤;由麻醉师在直视喉镜下经右鼻腔置入;插胃管前要了解肿瘤的部位和大小,肿瘤比较大时切忌强行通过导致肿瘤细胞脱落和出血;选择胃管应稍硬并有明确刻度,最好是有管芯的比较好置入,我院使用的是佰通14号胃管。

1.2术中调整胃管置入后接负压瓶抽取胃液和气体进行胃肠减压,置胃管的目的一是减少在插管中反流时的危险性、二是进行胃肠减压减轻胃的膨胀以减少腹腔镜下游离胃的难度,增加腹腔的操作空间;在离断食管下段前挤压负压瓶吸尽胃内液体和气体并将胃管拔至20cm,以免离断食管时误断胃管;拔胃管时动作稍慢,最后20cm处并没有刻度,护士应根据前面的刻度进行估算,以免拔出过多增加吻合后胃管置入的困难。

1.3食管胃吻合后再置入食管胃吻合后在医生直视下关闭胃开口前置入,胃管通过吻合口可能会碰到阻力,医生可用圈钳引导方向,另外置入时注意叫麻醉师帮忙向胸部抬起病人头部以增加口咽通道的弧度以利于胃管插入;抬头时注意保护麻醉管防拉脱;插入38cm~40cm后牢固固定。

2手术体位的护理

2.1胸部折刀位①气管插管全身麻醉后取90°健侧卧折刀位,目的是拉宽肋间隙方便穿刺器和器械进出胸腔,折刀点对准病人乳头下两横指;全身麻醉后由于病人肌肉完全松弛,脊柱和肢体各大、小关节均处于无支撑无保护状态,注意保护颈椎,摆体位时要同时同侧同轴转动以免造成颈髓损伤甚至高位截瘫。折刀位后,在头部垫3cm~5cm的软垫,使颈椎处于水平位,保持颈部肌肉的松弛。②严禁拖、拉、推病人,以免皮肤错位产生剪切力导致压疮。女病人注意乳房不要受压,男病人上侧挡板时注意保护阴茎。注意心电图的导联线不要受压以免皮肤产生水疱。③保持身体各部位的功能位置:放置腋垫以防神经血管受压;上肢外在不超过90°以免损伤神经;双下肢屈髋屈膝30°并用枕头或下肢体位垫隔开以免受压,啫喱垫保护外踝。④眼部贴眼贴以免损伤角膜,耳朵用头圈保护。

2.2腹部人字位胸部手术结束后,病人取平卧位,双下肢更换裤套,各展开30°~40°,两腿间的角度不能超过90°以免损伤神经;双下肢分别用布绑脚带固定,固定打结时注意不要打在病人腿上和内侧以免影响医生站位,固定时不宜太紧能容两指为宜。

2.3颈部甲状腺体位病人取头部后仰肩部软垫垫高平卧位,保持颏下、喉结、胸骨角在同一直线上,头侧向右边,双上肢固定于身体两侧。

3腔镜设备摆放及护士站位

腔镜主机的摆放根据手术医生站位进行摆放,一般摆放在手术医生对面与床头成45°角;护士站位根据扶镜手而决定,站在扶镜手的对侧病人的脚部。

4个性化器械准备

根据手术的需要对食管癌基础器械进行调整设立了胸腔镜基础器械包;由于腔镜器械贵重而少,根据手术医生的使用习惯建立了手术医生个人腔镜器械包,供应部在手术前1d根据手术单进行腔镜器械准备和消毒,注明医生、手术名称和物品内容。

5胸部食管切除时的护理

5.1切口选择切口根据每个医生的习惯而有所不同,我院使用的是4孔法:取右腋前线第7肋间置入10.5mm穿刺器为进镜孔,右听诊三角第6肋间置入5mm穿刺器、右肩胛下角线第8肋间置入5mm腹腔镜穿刺器、右腋前线前方第4肋间约4cm置入切口保护器为操作孔。

5.2游离食管时护理医生多使用电凝钩和超声刀进行分离,分离钳进行提拉,助手使用吸机和5爪肺扒帮助暴露;护士要及时对电凝钩和超声刀进行清洗;由于腔镜器械比较长在传递要正确传递减少污染;使用HemolokL或ENDOGIA处理奇静脉;胸导管不常规处理,如需处理用HemolokL;离断食管使用ENDOGIA进行上下闭合切断。

5.3纵隔淋巴结清扫护理淋巴结装入手套的指套中取出,每个淋巴结单独使用一个指套,不宜重复使用,淋巴结取出后及时放入标本杯进行保存;清扫左右喉返神经旁淋巴结时电刀功率调至30,接近喉返神经时使用分离剪进行锐性分离,减少电刀和超声刀导致的副损伤。

6腹部胃游离及颈部食管胃吻合的护理

6.1切口选择采用5孔法:取左锁骨中线外侧肋弓下方2横指置入12mm穿刺器为镜孔、左锁骨中线平脐稍下方置入12mm穿刺器、右锁骨中线平脐下方、右锁骨中线稍外肋弓下方、剑突下正中分别置入5mm穿刺器。颈部切口于左颈部胸锁乳突肌前缘作一纵行切口至胸骨切迹约5cm。

6.2胃游离时护理全程使用超声刀进行分离,助手用无创肠钳帮助暴露;用HemolokL处理胃左动脉,注意保留胃网膜右血管;清扫贲门旁、胃小弯侧、胃左动脉旁淋巴结时头高40°足低右倾15°体位,利用重力作用使胃和肠下滑进盆腔增加腹部的操作空间。

2.6.3管状胃的制作用ENDOGIA在胃小弯侧进行切割制作管状胃,根据切割情况决定是否加固,本组病例中只在切割器连接处进行加固,病人恢复情况好。

6.4胃食管吻合胃食管颈部吻合一般有经食管床吻合和经胸骨后吻合,本组病例使用经胸骨后吻合,使用自制的带孔压肠板进行胸骨后分离和将胃拉至颈部;分离颈部时注意保护左喉返神经。

7小结

腔镜辅助的食管癌三切口根治术胸部和腹部创伤小,胸腹壁屏障破坏少,术后疼痛轻,更有利于术后呼吸功能恢复及咳嗽、咳痰。本手术是消化道手术在手术配合中要注意无菌操作,接触消化道的物品要用安多福进行消毒,吸头要进行更换,胃食管吻合后颈部要用安多福和无菌水进行消毒冲洗,医生护士要更换手套;食管癌是恶性肿瘤,在操作中应注意无瘤操作,尤其是胸部的操作时尽量上切口保护器和穿刺器,取淋巴结时用指套,接触过肿瘤的器械一律更换,胸腔用无菌水进行冲洗,冲洗后更换手套;腹部解除气腹时先排尽气体,在拔除穿刺套管避免“烟囱”效应。护士要熟悉手术步骤和配合,建立配合手术的主观能动性,提高手术配合的质量。

作者:吴枚禅刘梅丽单位:中山大学附属肿瘤医院

食管癌根治术的手术护理责任编辑:田老师    阅读:人次