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胆管炎合并糖尿病患者围手术期护理

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【摘要】目的总结合并糖尿病的急性化脓性胆管炎(acuteobstructivesuppurativecholangitis,AOSC)的围手术期的护理经验,提高护理水平。方法9例合并糖尿病的急性化脓性胆管炎患者,不同病情和治疗阶段采取有针对性的护理措施,特别是针对高血糖采取有效的护理措施。结果本组1例术后伤口裂开、胆道大出血死亡,1例发生肺部感染,无低血糖休克病例,7例伤口愈合良好,按期拆线。结论加强围手术期的观察和护理,对合并糖尿病的急性化脓性胆管炎的治疗起着重要作用。

【关键词】急性化脓性胆管炎;糖尿病;围手术期护理

急性化脓性胆管炎系胆道梗阻(最常见为胆石梗阻)使胆汁淤滞、胆管内压力迅速增高致胆道急性化脓性感染。本病起病急剧凶险,是我国胆石症患者死亡的主要原因之一。合并糖尿病的患者需手术治疗时,其风险比一般人要大。血糖控制不好时,手术可诱发酮症酸中毒或高渗性昏迷等并发症[1]。高血糖还可导致手术切口不易愈合及容易感染。本文回顾性分析了我院1998年1月~2003年12月急诊就诊的9例合并糖尿病的急性化脓性胆管炎患者,现介绍如下。

1临床资料

我院对1998年1月~2003年12月急诊就诊的9例合并糖尿病的急性化脓性胆管炎患者进行了急诊手术,5例为胆总管切开取石,3例为胆囊切除胆总管切开取石,1例行左肝切除胆总管切开取石,术中均放置T管引流。男5例,女4例;年龄36~75岁,平均(50.1±16.2)岁;病程为新诊断~30年(新确诊3例);均为2型糖尿病。术前用普通胰岛素治疗使空腹血糖保持在8.9mmol/L以下,24h尿糖定量<10g,无酮症酸中毒,其中1例有严重的酮症酸中毒,先积极处理酮症酸中毒,手术被推迟数小时进行。本组1例术后伤口裂开、胆道大出血死亡,1例发生肺部感染,无低血糖休克病例,7例伤口愈合良好,按期拆线。

2术前护理

2.1心理护理由于患者合并有糖尿病,害怕术后切口感染,担心手术能否成功,针对这些情况护士应多与患者交谈,介绍相关知识,阐述手术的重要性和必要性,解释术前良好的血糖控制对手术成功的重要性和必要性。多列举手术成功病例,讲解焦虑、恐惧容易降低机体免疫力,不利于疾病恢复,同时应多体贴、安慰、关心患者,满足其合理的需求,以取得患者的依赖,从而积极配合手术治疗,促进其康复。

2.2术前血糖的控制术前血糖控制的水平可直接影响术后并发症的发生,一般认为将空腹血糖控制在7.25~8.34mmol/L、24h尿糖<5~10g、无酮症或酸中毒的情况下即可手术[2~3]。若测定结果有严重的酮症酸中毒时,可先积极处理酮症酸中毒,手术可推迟数小时进行。

3术中护理

3.1手术室环境的控制糖尿病患者由于体内糖、蛋白质及脂肪代谢紊乱,机体免疫力降低、白细胞吞噬能力差,且糖尿病的微血管病变导致血液循环障碍,高血糖有利于某些细菌生长,故糖尿病手术时易并发感染,伤口不易愈合。对手术室的无菌环境提出了更高的要求。主要是:(1)手术尽量在层流手术室中进行,患者进入手术室必须更换消毒衣服。(2)严格控制入室人数,减少人员的走动。(3)尽量减少层流手术室的开门次数与时间(更不可将门打开不关),维持相对密闭状态,以防外来污染的进入。(4)术前使用抗生素。

3.2术中血糖的控制(1)麻醉方式的选择:全麻对血糖的影响较大,而局麻、腰麻、硬膜外麻醉的影响小。(2)术中血糖控制:建立两条静脉通道,调整胰岛素与葡萄糖的比例,一般为糖3~5g加胰岛素1u。用10%葡萄糖500ml加胰岛素10u加氯化钾1.0g静滴。术中血糖保持在7~12mmol/L,尿糖在(±)~()为宜。同时保证手术日供给葡萄糖150~250g。手术力求从简,以缩短手术时间。术中均不用电刀以免加重对组织细胞的损伤。

4术后护理

4.1术后血糖的控制控制血糖及观察糖尿病的并发症,术后要定时监测血糖,防止发生高血糖、低血糖或酮症酸中毒。注意查看血糖监测结果。低血糖反应时,易出现出汗、心慌、手抖、饥饿感、乏力、疲劳,逐渐出现烦躁、呼吸深大、呼气有烂苹果味,面颊潮红、口唇樱红等症状,如出现上述症状时,应提高警惕,及时报告医生,给以相应处理。

4.2营养支持糖尿病患者多伴有负氮平衡,术后能量需求增加,可静脉补充脂肪乳及氨基酸,鼓励患者早期下床活动,促进胃肠功能恢复,早期进食,减少静脉补液及用药,尽快将胰岛素由静滴改为皮下注射或口服降糖药物控制血糖,有效的营养支持可促进机体康复。新晨范文网

4.3术后并发症的预防及护理针对本组病例出现的术后并发症,着重强调以下并发症的预防及护理:(1)伤口不愈合及胆道大出血:本组1例术后伤口裂开、胆道大出血而死亡,给我们留下了惨痛的教训,主要是患者术前重度营养不良(低蛋白血症),术后营养支持和护肝治疗不够,导致伤口不愈合,杨志强等[4]有类似报道;同时凝血机制障碍也可导致胆道大出血。(2)肺部感染:主要在于加强呼吸道护理,由于手术创伤大,患者自身免疫力降低,术前教会患者有效深呼吸及有效咳痰非常重要。术后有些患者因害怕切口疼痛,不敢深呼吸和用力咳嗽,气管和支气管分泌物的潴留,增加了肺不张和肺炎的发病率,应鼓励患者做有效深呼吸、咳嗽、咳痰,协助其每1~2h翻身拍背1次,减少呼吸道分泌物的潴留。对痰液黏稠不易咳出者,常规应用超声雾化吸入抗炎及稀释痰液2~3次/d,降低肺不张及肺炎的发病率[5]。当然大剂量广谱抗生素的联合应用很重要,虽在胆管梗阻时胆汁中的抗生素浓度不能达到治疗所需浓度,但它能有效治疗菌血症和败血症,常用的抗生素有庆大霉素、氯霉素、先锋霉素和氨苄西林等。最终还须根据血或胆汁细菌培养以及药物敏感试验,再调整合适的抗生素。本组术后出现1例肺部感染,经积极治疗后,治疗效果良好。

【参考文献】

1张进峰.急性重症化脓性胆管炎死亡因素分析.医药论坛杂志,2005,26(17):29-30.

2张国英,李晓玉,邓薇.糖尿病患者术前血糖控制水平的研究.中国糖尿病杂志,2000,8:372.

3郑立,叶金芳.老年急性梗阻性化脓性胆管炎治疗分析.河南外科学杂志,2000,6(1):93-94.

4杨志强,蒋家提,龚美康.100例老年急性化脓性胆管炎外科治疗.宁夏医学院学报,2000,22(5):355-356.

5王建美,张园丽,江楠.老年急性梗阻性化脓性胆管炎的护理.齐鲁医学杂志,1998,13(4):298.

胆管炎合并糖尿病患者围手术期护理责任编辑:李老师    阅读:人次
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