精神失眠患者药物治疗分析范文

作者：江红霞朱婉儿李国荣李婷林勇单位：浙江省嘉兴市康慈医院浙江大学医学院公共卫生系

失眠症是精神科门诊的常见病,为了解我院(二级甲等精神病专科医院)门诊失眠症患者的药物治疗及相关经济学状况,对近一年医院门诊失眠症患者的处方进行调查,分析用药状况及经济学指标,为临床合理用药提供依据。

1资料及方法

1.1资料来源

采用回顾性调查方法,以2010年1月1日至2010年12月31日我院门诊以《中国精神障碍分类和诊断标准第三版》(CCMD-3)为依据,诊断为“失眠症”患者的所有处方为资料来源,记录患者性别、年龄、药物品种、每日药量、药物数量、所需费用、费用性质等项目,药物品种分为苯二氮卓类,抗抑郁药类,抗精神病药类,非苯二氮卓类抗焦虑药包括氟哌塞吨/美利曲辛及丁螺环酮,非苯二氮卓类助眠药包括佐匹克隆、扎来普隆、唑吡坦及苯巴比妥等,其它类药物包括中成药等辅助药物。

1.2统计方法

对精神科药物使用限定日剂量(DDD)、用药频度(DDDs)、日均费用(DDDc)及药物利用指数(DUI)进行统计分析。DDD采用WHO最新推荐的值,未收载的以药品说明书为准。DDDs=某药的年消耗量/该药的DDD值,DDDs值越大,表明该药越常用;DDDc=某药年销售总金额(元)/该药的DDDs,DDDc越大,表明该药日均费用越高;DUI=DDDs/用药天数,若DUI≤1.0,表明处方日剂量在日常用量范围内,用药合理,DUI>1.0,表明处方日剂量大于其常用量,用药不合理。

1.3统计学处理

数据使用excel表格及SPSS13.0进行统计分析,主要方法有排序、求和、求积等,计量资料进行方差分析。

2结果

2.1患者情况

总计5571张处方,4374人次,其中男1485人次(33.95%),女2889人次(66.05%),男女比例为1∶1.95。患者年龄13～87岁,平均54.78±15.17岁,其中男性患者年龄13～87岁,平均54.95±16.01岁,女性患者年龄20～85岁,平均54.70±14.74岁。各年龄段用药人次百分比见图1。

2.2用药情况

2.2.1单一及联合用药情况单一用药者1773人次,占总人次的40.54%,其中单一用苯二氮卓类药物者1467人次,占33.54%,单一用抗抑郁药者144人次,占3.29%,单一用抗精神病药物者63人次,占1.44%,单一用非苯二氮卓类助眠药物者72人次,占1.65%,单一用其它药物者21人次,占0.62%。联合用药者2601人次,占总人次的59.46%。在药物联用中,两种苯二氮卓类药物联用者225人次,占总人次的5.14%,两种抗抑郁药物联用者126人次,占总人次的2.88%,3种抗抑郁药物联用者8人次,占总人次的0.18%,未出现2种以上苯二氮卓类药物联用者,未出现其它相同类型两药或以上联用者。药物联用种数情况见图2。

2.2.2药物使用类别情况应用苯二氮卓类药物者404人次,占总人次的83.13%,应用抗抑郁药者169人次,占34.77%,应用抗精神病药物者70人次,占14.40%,应用非苯二氮卓类助眠药物者37人次,占7.61%,应用其它类型抗焦虑药物者10人次,占2.06%,应用其它药物者148人次,占30.45%。各种精神药品的处方量,占总处方的百分比,百分比的排序,平均处方金额,各药的DDDs、DDDc、DUI等情况见表1。辅助药物的应用情况见表2。

2.3费用情况

每人次的总平均处方金额为89.03元,4374人次中自费2061人次,平均处方金额86.84元;农村合作医疗1557人次,平均处方金额89.35元;医保756人次,平均处方金额94.31元,不同费用性质之间平均处方金额差异无统计学意义(P=0.745)。

3讨论

随着生活压力增大,生活节奏加快,失眠症的患病率逐年增加。药物是治疗失眠的重要方法之一,根据2002年全球失眠调查显示,有43.4%的中国人在过去一年中曾经历过不同程度的失眠,其中约20%的人选择了使用镇静催眠药物来解决失眠问题[1]。从我院用药情况分析,苯二氮卓类药物的总处方量及用药频度均是最高的,说明我院失眠症患者的药物治疗中苯二氮卓类药物是最常用的。日均费用方面,最高的劳拉西泮为2.08元/日,低于大部分其它类药物的日均费用,其中的艾司唑仑0.17元/日、阿普唑仑0.28元/日、地西泮0.3元/日,排在日均费用的最后几位,说明这类药物价格较低廉。相关文献表明[2],苯二氮卓类药物具有良好的镇静催眠及抗焦虑作用,针对失眠症患者起效较快、安全性高、费用相对低廉,长期应用虽可产生耐受性及依赖性,但发生率相对较低等优点,是国内大多数专科医师倾向性首选的助眠药物。在应用苯二氮卓类药物的处方中,处方量及DDDs排序前几位的药物是氯硝西泮、阿普唑仑、劳拉西泮、艾司唑仑,这与报道情况基本一致[3-4]。三唑仑属于第一类精神药品受到严格管制,此药为短效苯二氮卓类药物,依赖及成瘾性强、发生快,在我院处方量及用药频度均低,分别为0.65%及234。从药物利用指数分析,7种苯二氮卓类药物中有6种DUI值均小于1,用药合理,三唑仑的DUI为2,处方日剂量高于常用量,虽处方量及用药频度低,仍属不合理用药,有滥用倾向,应引起重视。抗抑郁药的处方量仅次于苯二氮卓类药物,占总处方量的30.36%,其中新型抗抑郁药占抗抑郁药处方总量的94.67%。按处方量及DDDs排序前几位的是米氮平、曲唑酮、帕罗西汀、西酞普兰等。有研究认为睡眠参数的异常与5-HT传递减少有关,这提示可用5-HT再摄取抑制剂提高突触间隙5-HT浓度,从而矫正失眠患者各睡眠参数[5]。从临床角度分析,失眠症患者多数继发有轻度的抑郁焦虑情绪,而新型抗抑郁药不仅有较好的抗抑郁焦虑作用,而且部分药物如米氮平、曲唑酮等还有良好的助眠作用[6-8]。但新型抗抑郁药单价较贵,日均费用及处方金额较高,是其劣势。在药物利用指数方面,此类药物的DUI值均小于或等于1,说明用药合理,没有滥用表现。

抗精神病药物的应用者占总人次的14.40%,按DDDs排序由高到低分别为喹硫平、奥氮平、氯氮平、氯普噻吨、奋乃静,其DUI值均小于0.4,说明这几种药物应用于失眠症患者时,处方日剂量不高。这其中包括经典及新型抗精神病药物,都有比较强的镇静助眠作用,除氯氮平外副反应均较少,经典老药氯普噻吨、奋乃静还具有一定抗焦虑作用。氯氮平有强镇静助眠作用,但副作用大、安全系数低,其中白细胞减少的现象与用药剂量的高低并没有相关性,治疗精神分裂症已作为二线药物,虽其DUI值仅0.2,但应用于失眠症患者即使是小剂量笔者也认为属不合理用药,不应提倡。

非苯二氮卓类助眠药在我院处方量较小,占总处方量的6.13%,主要有佐匹克隆、唑吡坦、扎来普隆、苯巴比妥。苯巴比妥应用很少,处方量为0.05%,DDDs为81,该药因容易产生依赖及成瘾、副作用大,用于失眠症已基本被淘汰[9]。前三者为新型镇静催眠药物,作用机制不尽相同,但均有起效快、副作用少、无反跳及成瘾性等特点[2],这些药同时还被证实对失眠继发的焦虑、抑郁情绪有改善作用[10],此类药物在我院门诊处方量不大,但DDDs值并不低,说明这类药物受到临床医生的重视。从药物利用指数分析,佐匹克隆和扎来普隆的DUI值分别为1.04、1.05,提示这两种药物的处方日剂量偏高,应用不尽合理,临床应用时需要注意调整剂量。

非苯二氮卓类抗焦虑药应用于失眠症患者很少,处方量仅为1.61%,主要是氟哌塞吨/美利曲辛及丁螺环酮。部分失眠症患者可能有一定焦虑症状,但为继发产生,随着睡眠好转,焦虑症状会消失,且苯二氮卓类药物及抗抑郁药等均有良好的抗焦虑作用,故并不提倡再用抗焦虑药,尤其是长期应用。但曾有研究认为丁螺环酮可作为苯二氮卓类药物治疗失眠症的增效剂[11],对此还需进一步研究。从表2可看出,辅助类药物主要是一些中成药处方量较高,占到24.55%。这类药物在我院很少单独用于失眠症患者,多是和其它药物联用治疗。近些年国内对于失眠症的中医病因机制进行了探讨研究,形成了独特的中医睡眠理论体系[12],目前使用中药或中西医结合治疗失眠症的研究报道较多[13-15],具有较好效果。

在是否联合用药问题上,单一用药为40.54%,联合用药则为59.46%,说明大部分倾向于联合用药的方案。其中两药联用占36.63%,三药联用占17.49%,四药联用占3.91%,五药联用占1.43%,说明在我院治疗失眠症的药物联用以两药及三药联用为主,四药以上联用很少。除不同类型药物联用外,在我院还存在两种苯二氮卓类药物联用、2种及3种抗抑郁药物联用的情况,应用频率分别为5.14%、2.88%、0.18%。据报道,两种及以上苯二氮卓类药物联用容易导致药物依赖的发生,一般严禁长期联合应用,防止滥用和产生依赖性[4,14]。而几种抗抑郁药的联用亦不提倡,尤其是针对失眠症患者。

在年龄分布方面,随着年龄增加,使用药物治疗的失眠症患者呈增加趋势。60岁以上用药者占到47.12%,比例较高,说明老年失眠症患者的用药是一个值得高度重视的问题,长期用药、不考虑摔倒风险、和其它精神科药物联用以及两种安定类药物联用等都是不合理用药[16],应该避免。

在费用性质方面,3种费用性质无明显差异性。说明我院门诊对失眠症的药物治疗中,费用性质对用药选择并无明显影响。可能的原因是失眠症在我院门诊不属于精神疾病特殊病种,在报销方面差异不大,因而影响小。

综上分析,我院失眠症患者的门诊药物治疗以氯硝西泮、阿普唑仑等中、长效苯二氮卓类药物为主,同时有新型抗抑郁药、新型非苯二氮卓类镇静催眠药、中成药、新型非典型抗精神病药物等药物单用或联用的方案,说明我院失眠症患者的门诊药物治疗比较多样化。新型抗抑郁药、新型非苯二氮卓类镇静催眠药相较传统苯二氮卓类药物具有一定优势,可作为失眠症患者的较佳选择。使用抗精神病药物助眠在我院较少,应用氯氮平应属不合理用药,需要避免。相同类型药物的联用如苯二氮卓类药物、抗抑郁药物等之间的联用会造成依赖风险增加、药物相互作用等问题,也属不合理用药。中成药物的助眠作用尚缺乏统一定论,还需进一步研究。